Форма заявления о предоставлении государственной услуги
бланк заявителя
В_________________________________
(наименование уполномоченного структурного
подразделения Ростехнадзора
либо территориального органа Ростехнадзора)
Заявление
об оформлении (переоформлении) горноотводной документации
Заявитель:______________________________________________________________
(полное наименование пользователя недр, адрес места нахождения, ИНН
___________________________________________________________________________________________________________ контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
направляет: ________________________________________________________
(перечень документов)
Просит оформить (переоформить) горноотводную документацию к лицензии
(нужное подчеркнуть)
на пользование недрами ____________________ для осуществления :______
(серия, номер)
__________________________________________________________________
(вид работ согласно лицензии на пользование недрами, наименование месторождения полезных ископаемых и (или) участка недр и (или) объекта недропользования, реквизиты горноотводной документации (указываются в случае её переоформления)
Способ получения документов:
в Ростехнадзоре (его территориальном органе)
почтовым отправлением
Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.
_________________________ _________________________ ____________________
(должность) (подпись) (ФИО)