Начальнику Департамента по вопросам семьи и детей Томской области
Н.Б.Извековой
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
в экстренном случае
Я,_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
нахожусь в трудной жизненной ситуации _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)
и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением экстренного случая ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Указать, в чем заключается экстренный случай)
Бесплатную юридическую помощь прошу оказать с привлечением _______________________
__________________________________________________________________ или адвоката HYPERLINK consultantplus://offline/ref=C44E0CEAA84E2C8BA1AB204688E6954B2006D58BB999855928E5792D6AE9D1D9BEEECA8B34D652EB1466C5g6d1L <1>.
(Указать наименование организации)
Ответ прошу направить_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Указать способ информирования, адрес)
Перечень прилагаемых документов:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________ __________________ ____________________________________
(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)
<1> Указывается при подаче заявления в уполномоченный исполнительный орган государственной власти Томской области в области обеспечения граждан бесплатной юридической помощью и желании гражданина получить бесплатную юридическую помощь в иной организации, входящей в государственную систему бесплатной юридической помощи на территории Томской области, и у адвокатов, являющихся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи.
К заявлению прилагаются:
копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность;
документы, подтверждающие факт трудной жизненной ситуации (справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; заключение лечебно-профилактического учреждения о состоянии здоровья лица, об отсутствии медицинских противопоказаний к принятию на обслуживание и о необходимости постоянного постороннего ухода и обслуживания; справка о признании гражданина в установленном порядке безработным, выданная органами службы занятости населения; справка о пожаре, выданная территориальным органом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий; товарные или кассовые чеки на приобретение лекарств; направление на оперативное лечение, выданное учреждением здравоохранения; проездные документы; справка об освобождении из места лишения свободы, выданная администрацией мест лишения свободы; справки о доходах трудоспособных членов семьи, выданные налоговыми агентами; акт материально-бытового обследования условий проживания, оформленный органом социальной защиты населения по месту жительства или месту пребывания).