Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов,
связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденному приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 14 мая 2019 г. № 252
(в ред. Приказов ФСС России от 23.06.2020 № 317, от 20.09.2022 № 325)
Форма
В
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего по адресу:
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность:
наименование: ,
серия|||№||
выдан
(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
телефон:
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС): №
Представитель заявителя:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
заявителя)
проживающий по адресу:
дата рождения
документ, удостоверяющий личность:
наименование
серия||№||,|
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:
телефон:
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:
(указать виды обеспечения)
(указать виды обеспечения для выплат, В том числе компенсации)
(указать виды ТСР/ПОИ для обеспечения с использованием электронного сертификата)
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):
|через кредитную организацию на лицевой счет №||
в
(наименование банка, кредитной организации)
|№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|почтовым переводом по адресу:|
|через иную организацию:|
|с использованием электронного сертификата:|
(при наличии платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом, в целях оплаты расходов на изготовление, ремонт и замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, приобретение технических средств реабилитации и услуг по их ремонту)
№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (заполняется обязательно):
|||||||||||||||||||||||||||||||
|Уведомлен в случае изменения номера платежной карты, являющейся национальным
|
платежным инструментом, о необходимости предоставления актуального номера
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)
(в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
1)
2)
3)
…
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):
|Вручить в территориальном органе Фонда||Вручить в МФЦ|
|Направить по почте||Направить в форме электронного документа|
(при направлении заявления через Единый портал)
|Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг
|
(отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона:
|||
(подпись заявителя/представителя)||(дата)|
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя),
проверены, заявление с приложением||документов принято|«||»||,|
зарегистрировано под №||.|
М.П.||||||
|(должность лица, принявшего документы)||(подпись)||(инициалы, фамилия)|
«||»||
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
№
п/п|Наименование документа (сведения)|Дата
получения|Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации|
||||
||||
||||
||||
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
М.П.||||||
|(должность лица, принявшего документы)||(подпись)||(инициалы, фамилия)|
«||»||
(дата)