Приложение № 1
к административному регламенту
В комитет городского хозяйства
и строительства администрации
городского округа
«Город Калининград»
Заявление
об определении части территории городского округа «Город Калининград»,
на которой планируется реализовывать инициативный проект
Я,___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии))
имеющий(ая) паспорт серии ___________ _____ код подразделения ____________________________________________________________________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность) __________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства),
контактный телефон ________________________________________________,
адрес электронной почты ____________________________________________________________
(при наличии)
представляющий интересы инициативной группы граждан, действующий на основании протокола создания инициативной группы от «___» _____20___ г.
_________________________________________________________________,
(указываются реквизиты протокола)
прошу определить частью территории городского округа «Город Калининград», на которой планируется реализовывать инициативный проект-
__________________________________________________________________
(указывается часть территории городского округа «Город Калининград»,
соответствующая требованиям пункта 1.2 административного регламента)
Информация об инициативном проекте:
наименование __________________________________________________________________
цели______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей городского округа «Город Калининград» или его части:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
выдать на бумажном носителе в МФЦ*
выдать на бумажном носителе в Администрации через МКУ «ЦДОД»**
направить в личный кабинет на Едином/ Региональном портале***
выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ****
___________________ _____________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
«___» ___________ 20___ г.
* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ.
** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через Единый либо Региональный портал.
*** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у Администрации технической возможности направления результата указанным способом.
**** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.