ЗАЯВЛЕНИЕ
об оставлении заявления о предоставлении
муниципальной услуги без рассмотрения
В департамент градостроительного развития и архитектуры
администрации города Нижнего Новгорода
Заявитель - физическое лицо,
индивидуальный предприниматель
Ф.И.О. _________________________
_______________________________
_______________________________
дата рождения ___________________
удостоверение личности
_______________________________
серия ________ N ________________
дата ___________________________
ИНН (при наличии) _______________
адрес
_______________________________
_______________________________
телефон ________________________
e-mail __________________________
Заявитель - юридическое лицо
Наименование полностью
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
ИНН/ОГРН _____________________
_______________________________
адрес
_______________________________
_______________________________
телефон ________________________
_______________________________
e-mail __________________________
_______________________________
Представитель заявителя (при наличии)
________________________________________________________________
(Ф.И.О. доверенного лица, руководителя юридического лица, отца, матери, опекуна и т.п.)
________________________________________________________________
адрес ___________________________________________________________
телефон, e-mail ____________________________________________________
удостоверение личности _____________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________
________________________________________________________________
(доверенность, приказ, устав, свидетельство о рождении, документ о назначении опекуном и
т.п.)
_____________________ от ________________ N ______________________
1. Прошу оставить без рассмотрения заявление о _________________________
____________________________________ от _____________ N __________
(указать наименование муниципальной услуги)
2. Настоящим заявлением я даю согласие на обработку персональных данных
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) правообладателя земельного участка в случае, если
правообладатель - физическое лицо)
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя правообладателя в случае подачи
заявления представителем правообладателя)
3. Результат предоставления услуги прошу выдать (выбрать один из способов):
Направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной
государственной информационной системы "Единый портал государственных и
муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и
муниципальных услуг (при подаче заявления через Портал услуг)
Выдать на бумажном носителе в Уполномоченном органе (департамент
градостроительного развития и архитектуры администрации города Нижнего
Новгорода), Кремль, корпус 5
Направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью,
на e-mail _________________________________________________
(указать адрес электронной почты)
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ", расположенном по адресу:
________________________________________________________
(указать адрес филиала)
Приложение:
1. _________________________________________________ на __ листах
2. _________________________________________________ на __ листах
Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.
___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________________
(подпись)
"__" _______________ 20___ года