Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Место жительства или место пребывания
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № 017-338-073 38.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
________________ 202__ г.
(подпись специалиста)
Прошу осуществить проверку соблюдения условий осуществления выплаты ежемесячного пособия на ребенка
Выплату прошу производить через (по выбору):
организацию почтовой связи
(указать № почтового отделения)
кредитную организацию с использованием ЕСК
(указать наименование организации и номер счетаи номер карты)
Перечень представленных документов:
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________________________
6.___________________________________________________________________________________________________
Достоверность представленных в заявлении сведений подтверждаю
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)
(подпись заявителя)
С условиями осуществления выплаты ежемесячного пособия на ребенка ознакомлен(а); о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера или прекращение социальной выплаты, обязуюсь известить управление социальной
политики в течение ________________________.
__________________ 202__ г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, находящегося под опекой или
попечительством, в составе:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
место рождения;
страховой номер индивидуального лицевого счета;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
адрес проживания (пребывания);
номер телефона;
сведения о семейном положении;
сведения о доходах;
информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций,
полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу
(предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики
Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно
-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока,
необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес
Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
__________________ 202__ г.
(подпись заявителя)
.