Приложение № 1
к административному регламенту
Примерный бланк заявления В комитет городского хозяйства
и строительства администрации
городского округа «Город Калининград»
от
__________________________________________________________________________________________________________________________фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического
проживания телефон, адрес электронной почты заявителя;
при направлении заявления представителем заявителя также фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, регистрация по месту жительства, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, телефон, адрес электронной почты представителя заявителя)
Заявление о предоставлении муниципальной услуги
по выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, по реконструкции дома блокированной застройки, осуществляемых с привлечением средств материнского (семейного) капитала
1
Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.
Фамилия
1.2.
Имя
1.3.
Отчество (при наличии)
2.
Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.
Серия и номер
2.2.
Дата выдачи
2.3.
Наименование территориального
органа СФР
3.
Сведения о земельном участке
3.1.
Кадастровый номер земельного
участка
3.2.
Адрес земельного участка
4.
Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства, дома блокированной застройки
4.1.
Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного
строительства, дома блокированной застройки
4.2.
Адрес объекта индивидуального
жилищного строительства, дома блокированной застройки
5
Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.
Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта
индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
5.2.
Номер документа
5.3.
Дата выдачи документа
5.4.
Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или
выдавшего разрешение на строительство
5.5.
Вид проведенных работ
(строительство или реконструкция)
5.6.
Площадь объекта до реконструкции
5.7.
Площадь объекта после
реконструкции
5.8.
Виды произведенных работ
5.9.
Основные материалы
Прилагаемые к заявлению документы:
1.
2.
3.
4.
«
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Решение прошу:
выдать при личном обращении
направить почтовым отправлением по адресу
(указать адрес)
направить в личный кабинет на Едином п портале/Региональном портале*
выдать на бумажном носителе в виде р распечатанного экземпляра электронного
документа в МФЦ**
___________________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.
** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.
Вход. № ______________ дата _______________
2