В администрацию городского округа Тольятти
(наименование органа опеки и попечительства)
от
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания опекуна или попечителя совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Заявление
об освобождении от исполнения обязанностей опекуна или попечителя совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Я, ,
(фамилия, имя, отчество)
На основании пункта 2 статьи 39 Гражданского Кодекса Российской Федерации прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна или попечителя совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина *
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
В связи с ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается причина освобождения от исполнения обязанностей опекуна или попечителя совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
______________________
(подпись, дата)
* Ненужное зачеркнуть.
PAGE
PAGE 2