Приложение 2
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
1. ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
СНИЛС _________________,
Контактный телефон _______________________________,
Адрес электронной почты: __________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
2. Представитель:
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Контактный телефон _______________________________,
Адрес электронной почты: __________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу учесть мой отказ от получения (нужное отметить):
набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (полного набора социальных услуг)
социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)
социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)
социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)
и прекратить его (ее, их) оплату за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20____ года.
4. Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», а также о прекращении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20____ года в соответствии с данным заявлением.
5. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
меня лично; моего представителя
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
на адрес электронной почты_____________________________________
(указать адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
__________________________________________________________________
(указать абонентский номер)
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина
(представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Подпись работника (расшифровка подписи)