130-05-13
Главе Сысертского мумниципального округа
Д.А. Нисковских
От __________________________________
_____________________________________
Адрес _________________________________
______________________________________
Телефон________________________________
Заявление
Я (Мы), _______________________________________________________________
________________________________________________________________________, отказываюсь(емся) от предложенной Администрацией Сысертского муниципального округа социальной выплаты, взамен земельного участка предоставляемого однократно бесплатно в собственность для индивидуального жилищного строительства, в связи с тем, что _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Просьба из очереди не исключать.
Прилагаю документы:
1) Копия уведомления с предложением социальной выплаты
2) Копия паспорта
Ответ получу: направить почтой
Подпись (заявителя)________________
« »__________ 20 г.
Сообщаю, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.06г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на обработку, а также, в случае необходимости передачу моих персональных данных в рамках действующего законодательства.
__________________________________________
(подпись, дата)