Приложение
к Порядку распоряжения средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
на оплату образовательных услуг и
осуществление иных связанных с
получением образования расходов ________________________________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В НАПРАВЛЕНИИ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ)
ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
________________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество (при наличии)
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат) серия ____________________ № _________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
(наименование, номер и серия
_______________________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес места жительства ________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
________________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
4. Сведения о законном представителе ______________________________________________________
(заполняется в случае подачи
_______________________________________________________________________________________
заявления законным представителем) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______________________
________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
________________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________________
________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
________________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
Прошу прекратить перечисление средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указывается направление)
по ранее поданному мной заявлению о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала от _____________________________№______________________,
_______________ __________________________________________
(дата) (подпись заявителя)
__________________________________
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина) __________________________________________
принято и зарегистрировано под номером ____________________________________________.
_______________ __________________________________________
(дата) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________
принято и зарегистрировано под номером _________________________________.
(регистрационный номер заявления)
_______________________ _____________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)