Р е к о м е н д у е м а я ф о р м а
Регистрационный номер: _________________________
(заполняется Росздравнадзором)
от ____________________________
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Заявление
об отмене разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro
Разрешение на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro №________ от « ______»_____________ 20___г.,
предоставленное____________________________________________________________________
(наименование разрешительного органа)
№ п/п
Требуемые сведения
Сведения, представленные заявителем
1
Наименование незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)
2
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
3
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4
Полное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование
5
Фирменное наименование юридического лица
6
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
7
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8
Идентификационный номер налогоплательщика
9
Дата последнего подтверждения разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для in vitro (в случае если разрешение ранее подтверждалось)
10
Контактный телефон и адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
11
Форма получения уведомления о решении разрешительного органа
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
<*> Нужное указать.
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица)
«_____» ______________ 20____ г ____________________________
(Подпись)