)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ранее поданного заявления о назначении государственной
социальной помощи на основании социального контракта
или о прекращении оказания государственной социальной помощи
на основании социального контракта
в _______________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения субъекта Российской
Федерации)
От
Фамилия _____________________________________
Имя _____________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _____________________________________
Страховой номер индивидуального _____________________________________
лицевого счета (СНИЛС)
Паспортные данные (серия, номер, _____________________________________
дата выдачи, выдавший орган)
_____________________________________
_____________________________________
Контактные данные (телефон, e-mail) _____________________________________
Прошу учесть мое заявление об отзыве ранее поданного (отметить
нужное):
┌─┐
│ │ заявления о назначении государственной социальной помощи на
└─┘ основании социального контракта;
┌─┐
│ │ заявления о прекращении оказания государственной социальной помощи
└─┘ на основании социального контракта.
Мною получены разъяснения о том, что ранее поданное заявление о
назначении государственной социальной помощи на основании социального
контракта или заявление о прекращении оказания государственной социальной
помощи на основании социального контракта отозвано с рассмотрения.
Дата "__"____________ 20__ г. Подпись заявителя _________________