_________________________________________
_________________________________________
(наименование уполномоченного органа,
в который подается заявление)
Заявление
об установлении ежегодной денежной выплаты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, либо законного
представителя, либо представителя по доверенности)
в отношении _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, при подаче заявления
законным представителем, либо представителем по доверенности)
прошу установить ежегодную денежную выплату, предусмотренную частью 1
статьи 23 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и
ее компонентов".
Дата рождения "__" "_________" ____ г.;
(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
СНИЛС ____________________________________________________________________;
Паспорт: серия ___________ N ________ Дата выдачи "__" "_________" ____ г.;
выдан ____________________________________________________________________;
код подразделения _______________;
номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии)
___________________________________________________________________________
(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
Сведения об удостоверении лица, имеющего право на ежегодную денежную
выплату, о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", или
"Почетный донор СССР", или удостоверении "Почетный донор Донецкой Народной
Республики", "Почетный донор Луганской Народной Республики", "Почетный
донор Украины" ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
___________________________________________________________________________
(вид документа, дата и номер приказа о награждении)
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания,
если отсутствует регистрация по месту жительства, месту пребывания) _____ -
__________________________________________________________________________;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома,
корпуса, квартиры лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
Контактный номер телефона ________________________________________________;
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________;
Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):
почтовым переводом на адрес _______________________________________________
__________________________________________________________________________;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт,
улица, номера дома, корпуса, квартиры)
перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную
выплату, открытый в кредитной организации;
номер лицевого счета _____________________________________________________;
наименование банка _______________________________________________________;
БИК ___________________________,
перечислением на платежную карту лица, имеющего право на ежегодную денежную
выплату, являющуюся национальным платежным инструментом
Номер карты _______________________
Способ получения решения из Единой централизованной цифровой платформы в
социальной сфере) по выбору:
почтовым отправлением на адрес ____________________________________________
__________________________________________________________________________;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт,
улица, номера дома, корпуса, квартиры)
по электронной почте;
на бумажном носителе в МФЦ;
посредством сети постаматов (при технической реализации);
в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ, подписанного
усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.
Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя
либо представителя по доверенности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются в случае подачи заявления законным представителем
или представителем по доверенности)
СНИЛС ____________________________________________________________________;
Паспорт: серия ___________ N ________ Дата выдачи "__" "_________" ____ г.;
выдан ____________________________________________________________________;
код подразделения __________________;
(законного представителя или представителя по доверенности)
Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.
"__" "_________" ____
________________________________________________ _________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя подпись