ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении секретного кода для идентификации гражданина
1. ФИО
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
2. Дата рождения
(число, месяц, год)
3. Документ удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
4. Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС)
-
-
-
5. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено
исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
6. Документ, удостоверяющий личность представителя
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
7. Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
(наименование, номер и серия документа, кем выдан и когда выдан, срок действия полномочий)
8. Телефонные номера, с которых предполагается осуществлять звонки для получения
персонифицированной информации1:
-
-
-
-
-
-
9. Я согласен (-а) на использование приведенного ниже секретного кода и (или) ответа на
секретный вопрос для идентификации при предоставлении мне персонифицированной
информации о правах, возникающих в связи с событием, наступление которого
предоставляет возможность получения мер социальной защиты (поддержки), социальных
услуг, предоставляемых в рамках социального обслуживания и государственной социальной
помощи, иных социальных гарантий и выплат, а также об условиях их назначения и
предоставления посредством единого телефонного номера:
Вариант 1: секретный код
(указать код, состоящий из букв русского алфавита и (или) цифр, не менее 3 и не более 10 символов)
Вариант 2: ответ на секретный код (сделать отметку в нужном квадрате при выборе
указанного варианта
девичья фамилия матери
кличка домашнего питомца
1 Необходимо указать от 1 до 3 мобильных телефонных номеров.
иное
(указать ответ на секретный вопрос, не более 20 символов)
10. Я предупрежден(-а) о том, что при обращении на единый телефонный номер в случае
несовпадения телефонного номера с телефонными номерами, указанными в заявлении,
помимо секретного кода мне необходимо назвать данные документа, удостоверяющего
личность, и страховой номер индивидуального лицевого счета.
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина
(его представителя)
Расшифровка подписи