ФОРМА
Заявление
об установлении нормативов допустимых выбросов,
временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы
загрязняющих веществ в атмосферный воздух
Заявитель:||
|полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя|
ОГРН:||ИНН:||
Сведения о документе, удостоверяющем личность||
|для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа|
Адрес:||
||
|для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства|
Прочая контактная информация:||
||
|номера телефонов, факса, адреса электронной почты|
в лице||
|фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя|
действующего на основании||
|наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя|
заявляет о необходимости установления нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдачи разрешения на выбросы стационарных источников для объектов I категории, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на следующих объектах:
№
п/п|Наименование
объекта|Код объекта и адрес объекта|Количество загрязняющих веществ|Количество стационарных источников выбросов|
1.|||||
2.|||||
Сведения о положительном санитарно-эпидемиологическом заключении на проект нормативов допустимых выбросов:
указываются реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, наименование выдавшего органа)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№
п/п|Наименование документа|Количество листов|Дополнительные сведения
(копия/подлинник)|
1.||||
2.||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
|выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора|
Направить:
|на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении|
|в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении|
|в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг|
|||
наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя|подпись,
печать (при наличии)|расшифровка подписи|