Форма № 15
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»__________ 20___
г.,
рег. № __________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________
от «____»___________ 20___ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_________________________________________,
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_________________________________________
_________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия1
имя1
отчество1
пол (отметить знаком V):
мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
фамилия матери2
имя матери2
отчество матери2
Я3, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия1
имя1
отчество1
Подтверждаю,
что
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество
Сведения о родителях:
Отец
Мать3
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«____»________________ ______г. «____»_________________ ______г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_____________________________
(наименование)
серия ________ № ____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
______________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка
в брак с его отцом после рождения ребенка):
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № ______________________________________ от «______» _____________ _______ г.
Я, ______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся «____» ___________ _____ г., согласен на установление отцовства4.
«____» _____________ _______г. _______________________
(подпись)
(подпись отца)
(подпись матери)
«_____» ______________ 20____г.
3 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
4 Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»
в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия
ко дню подачи заявления об установлении отцовства.