Форма № 16
Заявление принято «____»__________ 20___
г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________
от «____»___________ 20____ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную
регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления
об установлении отцовства)
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия1
имя1
отчество1
пол (отметить знаком V):
мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
фамилия матери2
имя матери2
отчество матери2
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию ______________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________
отчество
______________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«_____»_____________ ______г.
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ № ______________, _______________________________
_____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________, ______________________.
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка
в брак с его матерью после рождения ребенка):
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № _________________________________________ от «_____» ____________ ______ г.
«_____» ______________ 20____г. ___________________________
(подпись)