Форма № 17
Заявление принято «____»___________ 20___
г.,
рег. № ____________________________________
__________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№ _______________________________________
от «_____» ___________ 20 ____ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющей возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную
регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления
об установлении отцовства)
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия1
имя1
отчество1
пол (отметить знаком V):
мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
__________________________________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию
имя
отчество
Сообщаю о себе следующие сведения2:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«____»_____________ ______ г.
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
______________________________________________________________
(наименование)
серия ______ № ______________, _________________________________
______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________, ________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка
в брак с его отцом после рождения ребенка):
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № ______________________________________ от «______» ______________ 20____ г.
«_____» ______________ 20____г. ______________________
(подпись)