Заявление поступило:
личный прием
°через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»__________ 20___
г.,
рег. № ____________________________________
_______________________________________
_
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________
от «_____» _____________ 20___ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
Форма № 18
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка,
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим
совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия1
имя1
отчество1
пол (отметить знаком V):
мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
фамилия матери2
имя матери2
отчество матери2
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество
Сведения о родителях:
Отец
Мать3
Фамилия
Имя
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
3 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
Отчество
Дата рождения
«____»_____________ ______ г.
«____»_____________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
____________________________
(наименование)
серия ________ № ___________,
____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
____________________________,
____________________________
(дата выдачи)
___________________________
(наименование)
серия ________ № __________,
___________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________
___________________________,
___________________________
(дата выдачи)
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V
и указать реквизиты документа):
решение суда об установлении отцовства
решение суда об установлении факта признания отцовства
от «______» _______________ ________г., ________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________
С заявлением уполномочен обратиться4: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________, ____________________.
(дата выдачи)
(подпись)
«______» _______________ 20 ____ г.
4 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
«Об актах гражданского состояния».