Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»___________ 20___
г.,
рег. № ____________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№ ________________________________________
от «____»____________ 20_____ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
Форма № 19
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия1
имя1
отчество1
пол (отметить знаком V):
мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место
рождения
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
фамилия матери2
имя матери2
отчество матери2
Мать ребенка (отметить знаком V):
умерла
признана недееспособной
лишена родительских прав
сведения о месте пребывания отсутствуют
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
свидетельство
о
смерти
________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
_______________________________________________________________________________________
,
запись акта № _______________________________________ от «______» ______________ ______ г.,
решение суда о признании матери ребенка недееспособной
решение суда о лишении родительских прав
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
от «_____» _______________ _______ г., _________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________
документ органа внутренних дел № ______________ от «_____»______________
______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«_____»___________________ _________ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_______________________________________________________
(наименование)
серия _______ № __________, _____________________________
_______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________, ________________________
(дата выдачи)
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся «_____»___________________ _________ г., согласен на установление отцовства3.
«_____»_____________ 20___ г.
______________________
(подпись)
3 Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»
в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия
ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
«_____»_____________ 20___ г.
______________________
(подпись отца)