Приложение № 5
к административному регламенту
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
«Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в
муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена» на территории городского округа «Город Калининград»
Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов
администрации городского округа «Город Калининград»
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?
□ Заявитель обратился лично
□ Обратился представитель заявителя
Данные заявителя – Юридического лица
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя ЮЛ
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Телефон руководителя ЮЛ
Данные заявителя – Физического лица
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Место жительства
Почтовый адрес
Данные заявителя – Индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Почтовый адрес
Место нахождения
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?
□ Физическое лицо
□ Индивидуальный предприниматель
□ Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?
□ Обратился руководитель
□ Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель – Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Местонахождение
Представитель – Физическое лицо
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Место жительства
Почтовый адрес
Представитель – Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Местонахождение
Вариант предоставления услуги
Выберите цель сервитута
□ Размещение линейных объектов и иных сооружений
□ Проведение изыскательских работ
□ Недропользование
□ Проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов
Сервитут устанавливается
□ На земельный участок
□ На часть земельного участка
Для установления сервитута на ЗУ
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на
кадастровый учет?
□ Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет
□ Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь
(в случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь
(в случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане
территории
Приложить документ
Срок установления сервитута
Подпись:
Дата:
«____» ______20__ г.
(подпись) (инициалы, фамилия)
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент подачи заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
«____» _________ 20___ г. «____» ч. «_____» мин.
Решение прошу:
□ выдать при личном обращении
□ направить почтовым отправлением по адресу
□ направить в личный кабинет на Едином портале/ Региональном портале*
□ выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)
______________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направления результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.
Вход. № ______________, дата _______________