Приложение № 2
к Административному регламенту Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги «Установление скидки
к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний»
ФОРМА к вариантам 1 – 4
Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Сведения о страхователе:
полное наименование страхователя:
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Код причины постановки на учет (КПП):
регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации:
дата государственной регистрации:
.
.
г.
дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности:
.
.
г.
код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. № 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:
на год:
Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на дату подачи заявления.
Сведения по начисленным страховым взносам (сумма (руб. коп.):
начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего:
за последние три месяца текущего отчетного периода:
1 месяц:
2 месяц:
3 месяц:
Сведения по уплаченным страховым взносам (сумма (руб. коп.):
уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды:
за последние три месяца текущего отчетного периода:
1 месяц:
2 месяц:
3 месяц:
Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):
на личном приеме в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации:
да
нет
с использованием личного кабинета на Едином портале (при условии подачи заявления
посредством Единого портала):
да
нет
в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):
да
нет
с использованием средств почтовой связи:
да
нет
Руководитель страхователя:
подпись:
фамилия, имя, отчество (при наличии):
Уполномоченный представитель страхователя:
подпись:
фамилия, имя, отчество (при наличии):
наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя страхователя:
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя страхователя:
дата подписания:
.
.
г.
место печати страхователя (при наличии):
Заявление принял:
фамилия, имя, отчество (при наличии):
подпись:
дата приема заявления:
.
.
г.
штамп территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации: