Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
Приложение № 1
к Порядку установления соответствия
полученного в иностранных организациях,
осуществляющих образовательную
деятельность, медицинского или
фармацевтического образования и (или)
квалификации квалификационным требованиям
к медицинским и фармацевтическим работникам,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 31.10.2022 № 10335
Рекомендуемый образец
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА
Регистрационный номер
В Федеральную службу по надзору
20
г.
в сфере здравоохранения
109012, г. Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СООТВЕТСТВИЯ ПОЛУЧЕННЫХ В ИНОСТРАННЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, МЕДИЦИНСКОГО, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО ИЛИ ИНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ И (ИЛИ) КВАЛИФИКАЦИИ КВАЛИФИКАЦИОННЫМ
ТРЕБОВАНИЯМ К МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ
заявитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(если ранее изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), укажите их, когда меняли и где)
Место жительства (регистрации)
(индекс, страна, республика, край, область, населенный пункт,
улица, дом, корпус (при наличии), квартира (при наличии),
Телефон (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Гражданство
. Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается, какого именно
.
Предполагаемое место работы
(с указанием субъекта Российской Федерации)
по специальности (должности)
Сведения об образовании и (или) квалификации:
Год
Наименование
организации,
осуществляющей
образовательную
деятельность
Специальность,
квалификация
Реквизиты
документа, дата
выдачи
поступления
окончания
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о признании документа об иностранном образовании и (или) иностранной
квалификации на территории Российской Федерации
(номер, дата выдачи свидетельства
о признании документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации
на территории Российской Федерации, наименование органа, выдавшего указанное свидетельство)
Сведения о предшествующей работе по специальности (должности):
Месяц и год
Место работы
Должность
поступления
увольнения
Либо указывается – «стажа работы по специальности (должности) не имею».
Прошу выдать решение о соответствии медицинского, фармацевтического или иного
образования и (или) квалификации квалификационным требованиям к медицинским и
фармацевтическим работникам по специальности (должности)
,
(указать специальность/должность)
в форме электронного документа/на бумажном носителе
(нужное указать)
К заявлению прилагаю:
1.
на
л. в
экз.
(наименование документа)
2.
на
л. в
экз.
(наименование документа)
3.
на
л. в
экз.
(наименование документа)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
20
г.
Подпись