Форма № 14
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал
государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»_________ 20__ г.,
рег. № _________________________________
_______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об усыновлении (удочерении)
№ _______________________________________
от «_____» _____________20____г.
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
___________________________________________________,
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)
____________________________________________________
____________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)1
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия
имя
отчество
дата рождения «____» ____________ 20_____ г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № _______________________ от «____» ____________ 20_____ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
_____________________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления2:
фамилия
имя
отчество
дата рождения «____» ______________ ______ г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сведения об усыновителях(ле):
Он
Она
Фамилия
Имя
Отчество
1 Далее – усыновление.
2 Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
Дата рождения
«____» ____________ _____ г.
«____» ____________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_____________________________
(наименование)
серия ________ № ____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
_____________________________
(наименование)
серия ________ № ____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № __________________________________________ от «____» ____________ ______ г.
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от «_____» ___________ ______г., ___________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка
(отметить знаком V)2:
внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка
внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка
С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться3:
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
выдан _______________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________, ____________________.
(дата выдачи)
(подпись усыновителя)
(подпись усыновительницы)
(подпись уполномоченного лица)
«_____» ______________ 20____г.
3°Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах
гражданского состояния».