ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ от "__" __________ 20__ г. об уточнении сведений для
предоставления мер социальной поддержки с учетом критерия нуждаемости
Данные получателя пособий
Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________________
Адрес фактического места проживания _____________________________________________
Телефон (служебный/домашний/мобильный) ________________________________________
(подчеркнуть)
Данные паспорта: серия ___________ номер ________________________________________
кем и когда выдан ______________________________________________________________
Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ____________________________________________
Данные законного представителя,
доверенного лица
Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания ________________________________________
Адрес фактического места проживания __________________________________________
Телефон (служебный/домашний/мобильный) _____________________________________
(нужное подчеркнуть)
Данные паспорта: серия ___________ номер _____________________________________
кем и когда выдан ___________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
(доверенного лица)___________________________________________________________
Номер________ серия______________ дата выдачи__________________
ПРОШУ ВОЗОБНОВИТЬ
1
В соответствии со статьями 16 и 16 Закона Нижегородской области от
29.11.2004 N 133-З "О мерах социальной поддержки ветеранов":
ежемесячную денежную выплату
ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг
ежеквартальную денежную компенсацию на твердое топливо
В соответствии со статьей 1 Закона Нижегородской области от 10.12.2004
N 149-З "О ежеквартальной денежной компенсации на проезд отдельным
категориям граждан":
ежеквартальную денежную компенсацию на проезд
Сообщаю, что получаемый мной ежемесячный доход не превышает 20000 руб.
Сведения об осуществлении трудовой (предпринимательской) деятельности:
работаю, справки о доходах прилагаю
не работаю
Запись об окончании трудовой (предпринимательской) деятельности подтверждаю
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. специалиста органа (государственного учреждения)
Сведения о дополнительных доходах
дополнительных доходов, кроме трудовой (государственной) пенсии, не
имею
имею дополнительные доходы: пенсия (доплата к пенсии) государственного,
муниципального служащего, доходы негосударственных пенсионных фондов,
иные доходы
ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
ОБЯЗУЮСЬ своевременно извещать орган (государственное учреждение)
социальной защиты населения о превышении дохода над величиной
среднедушевого денежного дохода в Нижегородской области.
ДАЮ СОГЛАСИЕ на обработку и использование моих персональных данных. В целях
реализации моих прав на государственную поддержку указанный орган
(государственное учреждение) социальной защиты населения вправе
осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение
необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных
источниках.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О
персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в
орган (государственное учреждение) социальной защиты населения.
"___" __________ 20__ г. __________ /_____________________________
(дата заполнения) (личная подпись заявителя с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. специалиста органа (государственного учреждения), принявшего заявление)
───────────────────────────────────────────────────────
(линия отреза)
РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
Документы от гр. ________________________ приняты _________________ 20__ г.
Должность, Ф.И.О. специалиста ___________________ Дата ____________________
Перечень принятых документов: