Начальнику
Управления социальной политики
От_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)
_______________________________________________________________________
Адрес проживания:_____________________________________________
_______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:__________________серия___________________________________
№________________________выдан_______________________________________
____________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________
E-mail:_____________________________________________________________
Заявление
ограниченного в дееспособности гражданина о назначении попечителя
Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Гражданство______________________ документ, удостоверяющий личность__________________
_____________________________________________________________________________
(серия, №, когда и кем выдан)
место жительства____________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания____________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
В соответствии с пунктом 3 статьи 35 Гражданского кодекса Российской Федерации прошу назначить моим попечителем:__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
____________________ _________________________ ____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Расписка-уведомление
о приеме документов, представленных заявителем
№
п/п Наименование документа Вид документа (оригинал, копия (заверенная нотариусом, судом, др.) Количество листов
Документы от ______________________________________________ принял, в журнале
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрировал "____" ____________________ 20___ г. под N _________________.
____________________________ _____________ ________________________________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О. лица, принявшего заявление)
С правилами подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2010 № 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан", с правами и обязанностями и ответственностью опекунов, попечителей ознакомлен(а).
_________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)
Расписку-уведомление получил(а) "____" __________________ 20____ г.
Оригиналы документов возвращены____________________________________________
_________________ ___________________________ "____" __________ 20__года
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)