В администрацию городского округа Тольятти
_________________________________
_________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
тел.______________________________
сот.тел.___________________________
E-mail ___________________________
Заявление
Прошу дать разрешение на вступление в брак с____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
так как мы____________________________________________________________________
(фактически состоим в брачных отношениях, или изложить иные причины)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Действия ст. 61 Семейного кодекса РФ мне разъяснены и понятны.
Мне разъяснено право на обращение в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов в порядке гражданского судопроизводства.
Прилагаемые к заявлению документы предоставлены мной по собственной инициативе.
Положения ст. 134 Уголовного кодекса РФ мне разъяснены и понятны. Я уведомлен(а), что информация по данному обращению будет направлена в прокуратуру.
Паспорт: серия___________ №______________
Дата выдачи __________, кем выдан__________
________________________________________
Дата: ______________ Подпись:______________
Заявление принял _________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
(в соответствии с требованиями Федерального закона
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________________________________________
Адрес проживания:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телефон сотовый_________________________, телефон домашний____________________,
Документ, удостоверяющий личность гражданина РФ __________________________, серия ____________, номер _________________, дата выдачи ______________________ г., наименование органа, выдавшего документ _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Даю свое согласие оператору персональных данных на обработку на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при непосредственном участии человека, моих персональных данных, необходимых для предоставления государственных и муниципальных услуг: ФИО, телефон, адрес, паспортные данные, данные свидетельства о рождении ребенка, сведения, содержащиеся в других документах, необходимых для предоставления государственных и муниципальных услуг.
Настоящее согласие предоставляется на действие (услугу) с персональными данными, включая (без ограничения) сбор информации, в том числе используя информационные системы государственных и муниципальных структур и организаций в сфере социальной политики, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Операторы персональных данных:
Администрация городского округа Тольятти 445011, г. Тольятти, пл. Свободы, 4 МАУ «МФЦ 445010, г. Тольятти, ул. Советская, 51А
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Дата _____________________ Подпись ___________________