В "ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ______________________________________района"
от __________________________________________
зарегистрированной(го) по адресу: __________
_____________________________________________
тел.
фактически проживающей(его):_________________
_____________________________________________
Паспортные данные ___________________________
____________________________________________
(серия, номер дата выдачи, кем выдан)
Степень родства ребёнку:_____________________
Представитель заявителя: ____________________
_____________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу:____________
_____________________________________________
фактически проживающий(ая):__________________
_____________________________________________
документ: ___________________________________
(наименование, серия, номер)
_____________________________________________
(кем, когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия при рождении ребёнка
Я, ___________________________________________________________________________________,
родитель, опекун, приемный родитель, другой родственник (нужное подчеркнуть)
Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения
тел.___________________
Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребёнка
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличие)
в соответствии с Федеральным Законом от 19 мая 1995г. №81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей»/
Сообщаю, ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы (указать):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________ /_______________________________/ __________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Пособие прошу выплатить (нужное отметить слева «(» и указать банковские реквизиты или отделение связи):
путем зачисления на личный счет № |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| банка ________________________________________________________________________;
через организацию почтовой связи;
иным способом.
Уведомление о назначении прошу направлять/не направлять:______________
(подпись)
Даю согласие:
- на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение;
________________ ___________________________ _______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Заявление_________________________________с приложением документов на ___________ листах принято
«____»_________________200____г.
Зарегистрировано №_________дата___________ Специалист участка №_________________________
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.
Заявление_________________________________с приложением документов на_____________листах принято
«____»_________________200____г.
Зарегистрировано №__________дата___________ Специалист участка №_________________________