Кому: в МКУ "АТИ г. Нижнего Новгорода"
От кого: _________________________________
(сведения о лице, планирующем
осуществлять земляные, ремонтные
и иные работы
__________________________________________
(наименование юридического лица, ИНН,
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
руководителя, телефон),
__________________________________________
Ф.И.О. физического лица, серия, номер, где
и кем выдан документ, удостоверяющий
личность, адрес места регистрации)
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче ордера на производство земляных,
ремонтных и иных видов работ
Прошу выдать ордер на производство работ _______________________ по адресу:
г. Нижний Новгород ________________________________________________________
на срок с "___" _______________ 20____ г. до "___" _______________ 20___ г.
для _______________________________________________________________________
(вид работ)
Работы будут производиться в границах земель (земельного участка) длиной
________ м, шириной _________ м.
По завершении работ будет восстановлено нарушенное в процессе производства
работ благоустройство:
покрытия улиц _______ кв. м, тротуара, проезда, площадки, дворовой
территории ________ кв. м (асфальт, брусчатка), озелененных
территорий _______ кв. м, по гравийному покрытию ___________ кв. м.
Право использования земель (земельного участка) на основании ______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа(ов), дата, N)
___________________________________________________________________________
Ордер доверяется получить _________________________________________________
(должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)
Дополнительно информируем:
Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):
┌───┐
│ │ хозяйственным способом;
├───┤
│ │ подрядным способом в соответствии с договором от "__" _______ г. N __
└───┘
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона)
Производителем работ приказом от "___" _______________ г. N ______ назначен
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Объект производства работ обеспечен строительными материалами, механизмами,
ограждениями, рабочей силой, финансированием. С требованиями Правил
благоустройства территории муниципального образования город Нижний Новгород
ознакомлен. Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в
настоящем заявлении сведениями, сообщить в МКУ "АТИ г. Нижнего Новгорода".
Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "V"):
┌───┐
│ │ копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц), при
│ │ направлении почтой;
├───┤
│ │ приказ о назначении ответственных лиц и документ, удостоверяющий
│ │ права (полномочия) представителя заявителя;
├───┤
│ │ проект производства работ;
├───┤
│ │ график производства работ;
├───┤
│ │ схема движения транспорта и пешеходов (в случае частичного или
│ │ полного ограничения движения на автомобильных дорогах в случае
│ │ ремонта либо при прокладке новых сетей и коммуникаций);
├───┤
│ │ схема 1:500 (в случае ремонта сетей и коммуникаций);
├───┤
│ │ разрешение уполномоченного органа исполнительной власти Нижегородской
│ │ области в области государственной охраны объектов культурного
│ │ наследия на территории Нижегородской области (в случае выполнения
│ │ работ на объекте культурного наследия);
├───┤
│ │ разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (в
│ │ случае размещения рекламной конструкции);
├───┤
│ │ разрешение на размещение объекта (в случае размещения объекта,
│ │ отнесенного к видам объектов, указанным в постановлении N 1300,
│ │ а также договор о размещении объекта, если правовым актом
│ │ предусмотрено заключение договора);
├───┤
│ │ документ, подтверждающий право ограниченного пользования чужим
│ │ земельным участком (сервитут) (при его наличии);
├───┤
│ │ уведомление о проведении земляных работ по устранению аварии (при
│ │ производстве аварийных работ);
├───┤
│ │ проект трассы инженерной коммуникации (в случае прокладки новых
│ │ инженерных сетей и коммуникаций), согласованный с правообладателями
│ │ земельных участков в местах проведения земляных работ, с владельцами
│ │ сетей и коммуникаций в местах проведения земляных работ, с
│ │ владельцами объектов, в охранных зонах которых предполагается
│ │ проведение работ, с уполномоченными отраслевыми (функциональными)
│ │ органами администрации города Нижнего Новгорода при производстве
│ │ работ в местах произрастания зеленых насаждений, а также если при
│ │ производстве работ происходит вскрытие автомобильных дорог, частичное
│ │ или полное ограничение движения на автомобильных дорогах;
├───┤
│ │ гарантийная заявка;
├───┤
│ │ правоустанавливающие документы на объект недвижимости, в том числе на
│ │ инженерные коммуникации (при производстве работ на объекте
│ │ недвижимости).
└───┘
В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим
законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных
данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно.
"___" __________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):
___________________________________________________________________________
(должность, N и дата выдачи доверенности) (подпись) (Ф.И.О.)
Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.
М.П.