Директору государственного казенного учреждения Нижегородской
области "Управление социальной защиты
______________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного гражданина, _________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места
жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:
_________________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
_________________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________________
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, свидетельство о рождении, дата и номер записи акта о
рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
2. ______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________________
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, свидетельство о рождении, дата и номер записи акта о
рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
иных граждан, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1. ______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
2. _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
через ______________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ____________________________________
Расчетный счет: __________________________________
Наименование банка: ______________________________
БИК ____________________________________________
ИНН ____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты _____________________________
"__" _____________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне
разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
"__" _____________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)