Директору государственного казенного учреждения Нижегородской
области "Управление социальной защиты
______________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или
недееспособного гражданина, ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(ам) семьи
___________________________________________________________________________________________
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, гражданин, находившийся на иждивении)
погибшего (умершего)
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),
___________________________________________________________________________________________
дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда,
подтверждающих факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории
___________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
моим несовершеннолетним детям:
1. _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________________________
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, свидетельство о рождении, дата и номер записи акта о
рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
2. ______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________________________
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, свидетельство о рождении, дата и номер записи акта о
рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
иным гражданам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1. _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
2. ______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
через ______________________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ____________________________________
Расчетный счет: ___________________________________
Наименование банка: ______________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты ___________________________
"__" ________________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие
может быть отозвано мною.
"__" ________________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)