Приложение
к Порядку предоставления
денежной компенсации
гражданам, проживающим
в домах с печным отоплением
(в ред. постановлений
Администрации Томской области
от 20.08.2012 N 319а, от 06.09.2012
N 345а)
В ОГБУ “Центр социальной поддержки населения||
Района”||
В ОГБУ “Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и|
Коммунальных услуг”|
||
ЗАЯВЛЕНИЕ|
||
Гр.||
Адрес:||тел.||
|(Регистрации по месту жительства)||
Паспортные данные:|серия||Номер||
Дата выдачи:|||
Кем выдан:||
Прошу назначить денежную компенсацию по адресу:|
|,|
(Указать в случае получения денежной компенсации по месту пребывания)||
Предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:|
|
|
|
За следующие месяцы:||
Перечисление денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных|
Услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):|
1) организацию почтовой связи||
|(Номер почтового отделения)|
2) кредитную организацию|
Сообщаю реквизиты моего счета||
в отделении №||Филиала №||
Банка||
|(Наименование кредитной организации)|
Через иную организацию||
|(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)|
|
Предоставленные мною документы в количестве||шт.,|в том числе:|
|
№ п/п|Наименование документа|Количество|
1.|||
2.|||
3.|||
4.|||
5.|||
6.|||
7.|||
8.|||
Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):
1)||
2)||
3)||
4)||
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Я уведомлен, что:
1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение твердого топлива.
2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации (на оплату жилого помещения и освещения).
“||”||20||г.||
|(Подпись заявителя)|
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение твердого топлива.
2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации (на оплату жилого помещения и освещения), а также о случаях, влекущих прекращение денежной компенсации.
3. Денежная компенсация (на оплату жилого помещения и освещения) назначается на основании представленных Вами счетов-квитанций о фактических расходах на оплату жилого помещения и освещения. В случае отсутствия счетов-квитанций о фактических расходах на освещение (при отсутствии отдельного прибора учета на освещение) размер денежной компенсации на освещение определяется в порядке, установленном действующим законодательством, но не выше фактических расходов на оплату электроснабжения согласно представленным Вами счетам-квитанциям на оплату электроснабжения).
Заявление и документы гр.||
||
от|“||”||20||г.|принял||