Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки в виде
денежной компенсации при оплате
жилищно-коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
проживающих и работающих
(работавших) в сельской местности
на территории Томской области
(в ред. постановления Администрации Томской области от 06.09.2012 N 345а)
Форма
В ОГБУ “Центр социальной поддержки населения||
|(района, города)”|
Гр.||
|(Ф.И.О. полностью)|
Дата рождения:|||
Адрес с указанием почтового индекса||
|
Дата регистрации:|||
Срок регистрации по месту пребывания с||по||
Телефон домашний:||, телефон контактный:||
Паспортные данные: серия||номер||дата выдачи:|
|кем выдан:||
|
Место работы:||
Занимаемая должность:||
Дети, находящиеся на иждивении,||чел., в том числе||чел.|
старше 18 лет.|
Для пенсионеров:||
последнее место работы:||
|
стаж по последнему месту работы:||
|
Заявление|
|
В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года № 256-ОЗ “О социальной поддержке при оплате жилищно-коммунальных услуг отдельных категорий граждан, проживающих и работающих (работавших) в сельской местности на территории Томской области” прошу назначить единовременную денежную компенсацию:|
за||квартал 20||года) / на твердое топливо (ненужное зачеркнуть).|
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:|
1)||
2)||
3)||
4)||
Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):
1)||
2)||
3)||
4)||
Прошу выплатить компенсацию путем зачисления на личный счет №|
|||||||||||||||||||||
в кредитной организации:||
|
через организацию почтовой связи:|||||||
через иную организацию:||
|(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)|
|
Об ответственности за достоверность представленных мною сведений предупрежден(а).
Я уведомлен(а) о необходимости своевременного сообщения о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату компенсации.|
|
Дата||Подпись заявителя||
|
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления|
|
Заявление||с приложением документов на||листах|
принято|
|
“||”||20||г.|
Зарегистрировано №||специалист участка №||