Приложение 3
к Порядку предоставления ежемесячных денежных
выплат на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, денежных компенсаций
расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, работающих (работавших) и проживающих
в сельской местности и рабочих поселках на
территории Томской области
(в ред. Закона Томской области от 13.08.2012 № 135-ОЗ)
В ОГУ “Центр социальной поддержки населения района”
В ОГУ “Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и коммунальных услуг”
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр.||
Адрес||тел.||
|(регистрации по месту жительства)||
Паспортные данные: серия||номер|||
Дата выдачи:|||
Кем выдан:|||
Прошу назначить денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по
|
адресу:||,|
|(указать в случае получения денежной компенсации по месту пребывания)
||
предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:|
||
||
||
|
за следующие месяцы:||
Перечисление денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):|
1) организацию |
||
|(наименование организации)|
2) кредитную организацию|
Сообщаю реквизиты моего счета||
В отделении №||Филиала №|||
|||
|(наименование кредитной организации)||
|
Предоставленные мною документы в количестве||шт., в том числе:|
|
№
п/п|Наименование документа|Количество|
1|||
2|||
3|||
4|||
5|||
6|||
7|||
8|||
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Я уведомлен, что:
1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.
2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации.
3. Даю свое согласие на удержание излишне полученных сумм денежной компенсации в случаях:
1) предоставления документов для начисления денежной компенсации с недостоверными сведениями;
2) сокрытия мною данных, влияющих на право назначения денежной компенсации и исчисление ее размера;
“||”||20||г.|||
|(подпись заявителя)||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.
2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации, а также о случаях, влекущих прекращение денежной компенсации.
3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм денежной компенсации удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.
4. В последующем денежная компенсация назначается на основании предоставления Вами счетов-квитанций о фактических расходах на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Заявление и документы гр.|||
|
от “||”||20||г. принял|||