Приложение 1
к Порядку предоставления ежемесячных денежных
выплат на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, денежных компенсаций
расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, работающих (работавших) и проживающих
в сельской местности и рабочих поселках на
территории Томской области
(в ред. Законов Томской области от 22.12.2010 № 316-ОЗ,
от 15.02.2011 № 19-ОЗ, от 13.08.2012 № 135-ОЗ)
В ОГУ “Центр социальной поддержки населения района”
В ОГУ “Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и коммунальных услуг”
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр.||
Адрес||тел.||
|(регистрации по месту жительства)||
Паспортные данные: серия||номер|||
Дата выдачи|||
Кем выдан:|||
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных
|
услуг по адресу:||,|
|(указать в случае получения ЕДВ ЖКУ по месту пребывания)||
предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:|
Услуги|По категории|Наименование услуг|
На оплату жилого помещения:|||
|||
|||
|||
|||
|||
|||
Коммунальные:|||
|||
|||
|||
|||
|||
|||
|||
|||
|||
|||
Перечисление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):|
1) организацию |
||
|(наименование организации)|
2) кредитную организацию|
Сообщаю реквизиты моего счета||
В отделении №||филиала №|||
|||
|(наименование кредитной организации)||
|
Предоставленные мною документы в количестве||шт., в том числе:|
|
№
п/п|Наименование документа|Количество|
1|||
2|||
3|||
4|||
5|||
6|||
7|||
8|||
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Я уведомлен, что:
1. ЕДВ ЖКУ предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления.
2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.
3. Даю свое согласие на удержание излишне полученных сумм ЕДВ ЖКУ в случаях:
1) предоставления документов для начисления сумм ЕДВ ЖКУ с недостоверными сведениями;
2) сокрытия мною данных, влияющих на право назначения ЕДВ ЖКУ и исчисление ее размера;
“||”||20||г.|||
|(подпись заявителя)||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
1. ЕДВ ЖКУ предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления.
2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.
3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм ЕДВ ЖКУ удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.
Заявление и документы гр.|||
|
от “||”||20||г. принял|||