Начальнику
Управления социальной политики
от_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
Паспорт: серия _______ N __________________
выдан ___________________________________
_________________________________________
Адрес регистрации: _______________________
Адрес проживания: ________________________
Место работы ____________________________
Телефон: дом. ___________ раб. _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
Я согласен на назначение меня помощником совершеннолетнего дееспособного ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
который(ая) по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, нуждается в установлении патронажа.
С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей помощника ознакомлен.
Предполагается совместное (раздельное) проживание с ____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в помощнике)
по адресу: ___________________________________________________________________________.
указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного проживания)
Дополнительно о себе сообщаю, что не состою в трудовых отношениях с организацией, осуществляющей социальное обслуживание ______________________________________________
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в помощнике)
Прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта.
2. Копия договора _______________________________________________________________.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
____________________ ________________________ (_________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Начальнику
Управления социальной политики
от_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
Паспорт: серия _______ N __________________
выдан ___________________________________
_________________________________________
Адрес регистрации: _______________________
Адрес проживания: ________________________
Телефон: дом. ___________ раб. _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
Я согласен(на) на установление патронажа и назначение моим помощником ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
проживающего по адресу: ________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
так как по состоянию здоровья я не способен(на) самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.
Прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта.
2. Заключение врачебной комиссии учреждения здравоохранения с
обязательным участием врача-психиатра, подтверждающее нуждаемость по
состоянию здоровья в установлении патронажа.
3. Копия справки МСЭ об установлении инвалидности I группы (при наличии).
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
____________________ ________________________ (_________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)