Начальнику Инспекции
государственного технического
надзора Томской области
А.А. Илёшину
от
ФИО, дата рождения, адрес, телефон
Заявление
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ / _______________________________________
Подпись ФИО
«______» __________________ 20_____г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
(при обращении граждан)
Я,___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия______________ номер_______________ кем выдан____________________________
_____________________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
даю согласие Инспекции государственного технического надзора Томской области (634027, г.Томск, ул. Кошурникова д.1, тел./факс (3822) 99-44-93), на обработку в документальной и/или электронной форме нижеследующих персональных данных:
паспортные данные, адрес места жительства, дата регистрации по месту жительства, номер телефона.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
«_____»_______________20___г. _______________________
(личная подпись)