Форма
В ___________________________________________________
(Наименование организации)
от ___________________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________,
телефон (при наличии) _________________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________________ номер _________________________, дата выдачи __________________________________________,
кем выдан ____________________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения
после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих
детей до достижения ребенком возраста трех лет
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка
___________________________________________________________________________
(Указать очередность рождения ребенка, фамилию, имя, отчество
(последнее - при наличии) ребенка)
1. Состав семьи (родители и их дети до 18 лет):
Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)
Год
рождения
Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Сообщаю, что основания, не позволяющие назначить ежемесячную денежную выплату (указать имеются/не имеются):
1) лишение или ограничение родительских прав в отношении первого ребенка
и (или) последующих детей
2) зачисление детей на полное государственное обеспечение
/
(Подпись заявителя)
(Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии))
2. Сообщаю, что последние три месяца с
по
общая сумма
начисленных доходов моей семьи составила
руб.
коп., в том числе
по видам доходов:
п/п
Вид полученного дохода
Сумма дохода
(руб.)
Наименование источника
выплаты дохода членов семьи
1.
Заработная плата (денежное вознаграждение, содержание) и дополнительное вознаграждения по всем местам работы, в том числе:
1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг);
2) все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации;
3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда;
4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни;
5) заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск;
6) средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде;
7) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку;
8) заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников;
9)дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.
2.
Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации.
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации.
3.
Пенсии, пособия, социальные выплаты и меры социальной поддержки, в том числе:
1) пенсии (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям;
2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
3) стипендии, выплачиваемые обучающимся в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям;
4) пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения;
5) пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
6) ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста;
7) ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе;
8) ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства;
9) ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы;
10) надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат, указанным в настоящем пункте, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями;
11) меры социальной поддержки в виде ежемесячных пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью;
12) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями.)
4.
Иные виды доходов:
1) комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам;
2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации;
3) авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации;
4) доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе;
5) доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний;
6) доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность;
7) доходы от занятий предпринимательской деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица, доходы, полученные
в рамках применения специального налогового режима «Налог
на профессиональный доход;
8) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям);
9) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам;
10) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей;
11) проценты по вкладам.
Обязуюсь при изменении дохода семьи в сторону увеличения, состава семьи, места жительства, а также о несоблюдении трудоспособным родителем, не осуществляющим уход за ребенком, условий, указанных в пункте 2 Порядка признания семьи нуждающейся в поддержке, назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в поддержке семье, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет, сообщить в течение 14 дней после дня наступления указанных обстоятельств.
3. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять через:
1) кредитную организацию ___________________________________________________________________
№ счета _________________________________________________________________________________
2) организацию почтовой связи________________________________________________________________
3) иным способом___________________________________________________________________________
/
(Подпись)
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»
Я, _________________________________________________________________________________________,
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: степень родства, фамилии, имена, отчества(при наличии), даты рождения близких родственников (отца, матери и детей), места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, детей), фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен), адрес регистрации и фактического проживания; дата регистрации по месту жительства; документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), номер телефона оператором, сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о назначении пенсии в органах Пенсионного Фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, оператором__________________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет.
Я ознакомлен (а), что:
1. Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.
2. Персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на уполномоченное учреждение либо многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг законодательством Томской области полномочий и обязанностей.
Дата начала обработки персональных данных: ________________________ __________________
(число, месяц, год) (подпись)
Дата _________________ ________________________/______________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
О принятом решении прошу сообщить мне по адресу, по электронному
адресу:
(Указать способ уведомления о принятом решении)
К заявлению прилагаю:
Дата
Подпись заявителя
Сведения о регистрации заявления
(заполняется уполномоченным органом)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
(выдается лицу, представившему документы для назначения ежемесячной денежной выплаты)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2