ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА (МКД)
в
(Наименование РСО)
Лицевой счет
Фамилия
Клиент:
Имя
Отчество
Паспортные данные Клиента:
Серия:
9
9
9
9
Номер:
1
1
1
1
1
1
Дата выдачи
0
1 . 0
1 .
2
0
1
8
Код подразделения
0
0
0 - 0
0
5
Кем выдан
Отделом УФМС России
Дата рождения
0
1
.
0
1
.
1
9
9
0
Место рождения
гор. Ижевск
ИНН
СНИЛС
-
-
-
(при наличии)
(при наличии)
Контактные данные Клиента:
Мобильный телефон +7 - 9
9
9 - 1
1
1 - 1
1 - 1
1
Телефон
+7
3
4
1
2
1
1
1
1
1
1
Адрес электронной почты
Улица
40 лет Победы
Дом
1
Корпус (литера)
Квартира
Кадастровый номер (при наличии)
Зарегистрировано, чел.
Количество комнат:
Общая площадь объекта, кв.м.:
Прошу открыть /переоформить лицевой счет
с
.
.
г
(нужное подчеркнуть)
по услуге (услугам)
Данные объекта по заявлению:
в собственности
V
Наименование собственника
письменный договор нужен/не нужен
(нужное подчеркнуть)
Данные по приборам учета
Коммунальная услуга
Номер прибора учета
Место установки
#
Акт об установлении наличия (отсутствия) технической возможности установки прибора учета (есть/нет)
**Обстоятельства, влияющие на тариф/норматив/объем социальной нормы потребления ЭЭ:
-стационарной электрической плитой;
- электронагревательной установкой;
- электроотопительной установкой.
г.
-
Адрес объекта по заявлению: Город/нас.пункт
Комната (в коммунальной квартире
при раздельном учете)
в найме/аренде/ином пользовании, при этом собственником помещения является:
Наличие прибора
учета (да/нет)
Дата окочания срока
поверки
Показания ПУ
(текущие)
Жилое помещение оборудовано (отметить, если представлены, подтверждающие документы):
Прошу закрыть лицевой счет
с
0
1
.
0
1
.
2
0
1
6
по услуге (услугам)
V
- в связи с продажей квартиры/ жилого дома;
- в связи с переводом в нежилой фонд;
- сгорел дом;
- отключение объекта от сети ЭЭ/отключение объекта от централизованного отопления/горячего водоснабжения;
- иное
.
Номер прибора учета
Место установки
Текущие показания
Сведения о других собственниках объекта по заявлению (заполняется при открытии л.сч):
1
Фамилия
дата рождения
Паспортные данные
Имя Отчество (полностью)
СНИЛ/ИНН
телефон, адрес эл. почты
2
Фамилия
дата рождения
Паспортные данные
Имя Отчество (полностью)
СНИЛ/ИНН
телефон, адрес эл. почты
3
Фамилия
дата рождения
Паспортные данные
Имя Отчество (полностью)
СНИЛ/ИНН
телефон, адрес эл. почты
Согласие на обработку персональных данных
V
- Прошу осуществлять ежемесячную доставку счета для оплаты коммунальной услуги на адрес электронной почты
Предпочтительный способ связи:
- электронная почта;
- мобильный телефон;
- почта;
- ответ не требуется;
Клиент:
/
Д Д . М М .
Г Г Г
Г
(Фамилия, И.О.)
(Подпись)
(дата заполнения заявления)
Сотрудник офиса продаж и обслуживания клиентов:
/
Д Д . М М .
Г Г Г
Г
(Фамилия, И.О.)
(Подпись)
(дата получения заявления)
г.
Я, ФИО:
______________________________________________________________________________________________________________(дал
ее именуемый Субъект персональных данных), даю согласие на обработку персональных данных
_______________________________________________________________________ (указывается ресурсоснабжающая организация в
лице филиала и адрес филиала) (далее именуемый Оператор).
Целью обработки персональных данных является начисление платы за жилищно-коммунальные услуги, печать и доставка
квитанций, оповещение о задолженности путем отправки сообщений с помощью различных каналов связи, проведение прямых
(личных) переговоров, осуществление обзвона специалистом или обзвона с помощью автоинформатора, а также рассылка
материалов рекламного и/или информационного характера от оператора по каналам связи (СМС, e-mail рассылка, автодозвон и
другие каналы): акции, новости, реклама продуктов и услуг.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество,
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, пол, адрес проживания и регистрации, адрес эл. почты, номер
телефона, ИНН, СНИЛС, копии документов, удостоверяющих личность. Субъект персональных данных даёт согласие на обработку
его персональных данных третьими лицами по поручению оператора.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, используемые оператором способы
обработки персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, обезличивание, блокирование, удаление, передача (предоставление, доступ).
Согласие действительно в течение срока действия договора на предоставление коммунальных услуг, заключенного между
оператором и субъектом персональных данных, (далее - договор) и в течение пяти лет после окончания срока действия договора.
Оператор имеет право обрабатывать персональные данные способами, предусмотренными настоящим согласием в течение всего
срока его действия.
Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления оператору письменного уведомления.
г.
г.
Зарегистрировано за №