ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
№ п/п
Дата и время несчастного случая
Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы
Профессия (должность) пострадавшего
Место, где произошел несчастный
случай
(структурное подразделение,
№ опасного производственного объекта)
Индивидуальный номер рабочего места по результатам специальной оценки условий труда
(если специальная оценка условий труда
не проводилась, данный столбец
не заполняется)
Вид происшествия, приведшего
к несчастному случаю
Краткое описание обстоятельств,
при которых
произошел
несчастный
случай
№ акта
формы
Н-1 (Н-1ПС)
о несчастном случае на производстве
и дата его утверждения
Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая
1
2
3
4
5
5.1
6
7
8
9
10