Отзыв определённого согласия на обработку персональных данных
Пустой бланк — поля для заполнения обозначены в квадратных скобках.
Получатель и субъект данных
Получатель и адрес: [Получатель и адрес].
Заявитель и адрес для ответа: [Заявитель и адрес для ответа]. Дата подписания: [Дата подписания].
Безопасный канал ответа: [Безопасный канал ответа].
Выражение отзыва
Отзываю ранее предоставленное согласие на обработку моих персональных данных в указанном ниже объёме. Какое согласие отзывается: [Какое согласие отзывается]. Цели и данные в пределах отзыва: [Цели и данные в пределах отзыва]. Прошу отнести отзыв к определённому волеизъявлению и не подменять его отзывом другого документа со сходным названием.
Если идентификатор согласия в вашей системе отличается, прошу найти его по обозначенной дате, способу предоставления и цели. Не прошу восстанавливать неизвестные обстоятельства догадками. Если имеются несколько самостоятельных согласий, этот текст затрагивает только ясно описанное; спор о другом согласии не должен препятствовать рассмотрению определимой части отзыва.
Последствия для обработки
На основании части 2 статьи 9 Федерального закона №152-ФЗ прошу прекратить обработку в пределах, где единственным основанием служило отозванное согласие, и обеспечить предусмотренные законом действия с соответствующими данными. Сам отзыв не ставлю в зависимость от предварительного согласования своего решения с оператором.
Понимаю, что при наличии иных законных оснований обработка может продолжаться без согласия в допускаемом законом объёме. Не требую автоматически уничтожить все сведения обо мне, включая документы, подлежащие обязательному хранению, и не считаю факт любого дальнейшего хранения доказательством неисполнения отзыва.
Прошу разграничить категории данных и цели, обработка которых прекращена, и те, которые сохраняются на самостоятельном основании. Если после отзыва предполагается продолжение, прошу назвать соответствующую норму или обязательство и объяснить, почему требуется именно этот состав данных и данный срок, а не ссылаться на любой действующий договор как основание всей обработки.
Отношения и исполнение
Продолжающиеся отношения: [Продолжающиеся отношения]. Настоящий отзыв не прекращает договор и не отменяет уже возникшие обязательства. Если прекращение добровольной обработки влияет на доступность необязательной функции, прошу объяснить конкретное следствие, отделив его от основного оплаченного исполнения.
Если обработку в обозначенной цели выполняет лицо по поручению оператора, прошу обеспечить прекращение такой обработки и необходимые дальнейшие меры в пределах требований закона. Простое скрытие переключателя в кабинете не подтверждает изменение фактического маршрута данных; прошу сообщить о выполненных действиях.
Отзыв не является новым согласием на дополнительные цели, передачу или рекламные контакты. Подпись под этим письмом подтверждает только настоящее волеизъявление. Прошу не предлагать обязательное повторное согласие на ту же необязательную цель как условие регистрации отзыва.
Прошу сообщить дату получения, результат отнесения к выбранному согласию и принятые меры. При частичном сохранении обработки прошу дать предметный ответ о её основаниях. Отдельная просьба о прекращении публичного распространения либо рекламы при необходимости формулируется с учётом специальных правил и соответствующих фактов.
Приложения и подпись
Подтверждения к обращению: [Подтверждения к обращению]. Прилагаю только относимые копии; оригиналы сохраняю. Перед направлением копий закрываю лишние сведения о третьих лицах, сохраняя значимый для проверки контекст. Если для проверки нужна незакрытая часть, прошу объяснить её необходимость и безопасный способ передачи.
Прошу подтвердить получение и сообщить результат по указанному каналу. При личной подаче прошу отметить дату получения на моём экземпляре. Сохраню подписанный текст, перечень приложений и подтверждение доставки.
Подпись заявителя __________________ / расшифровка __________________ /.