Завершение реорганизации — Р12016
Исходный бланк. Скачиваемые файлы сохраняют формат и содержание источника.
Текст исходного бланка
Страница 1 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 0 1 5
Форма № Р12016
Заявление о государственной регистрации в связи с завершением реорганизации
юридического лица (юридических лиц)
0 0 1
1. Форма реорганизации
1 – преобразование
2 – слияние
3 – разделение
4 – выделение
5 – присоединение
6 – одновременное сочетание различных форм реорганизации
#
Форма по КНД 1111522
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Для служебных отметок регистрирующего органа
##
2. Количество создаваемых в результате реорганизации юридических лиц, кроме юридических лиц, которые прекратятся
одновременно с созданием при реорганизации с сочетанием различных ее форм
##
3. Количество реорганизуемых юридических лиц, к которым присоединяются другие юридические лица
указать количество
указать количество
Приложение № 3
к приказу ФНС России
от №
Страница 2 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 0 2 2
Форма № Р12016
Сведения о создаваемом в результате реорганизации юридическом лице,
которое будет осуществлять деятельность после создания (не прекратится одновременно
с созданием при реорганизации с одновременным сочетанием различных ее форм)
Раздел 1 часть
1. Форма реорганизации, в результате которой создается юридическое лицо, при реорганизации с одновременным
сочетанием различных ее форм
2 – слияние
3 – разделение
4 – выделение
#
2. Наименование юридического лица на русском языке
Сокращенное (при наличии)
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
Полное
########################################
########################################
########################################
########################################
3. Сведения о наличии у юридического лица наименования на языках народов Российской Федерации и (или) на
иностранных языках 2
###
### ### ### ### ### ###
###
###
###
### ### ### ### ### ###
###
###
2
Указываются коды языков народов Российской Федерации и (или) иностранных языков по Общероссийскому классификатору информации
о населении (ОКИН ОК 018 – 2014 фасет 04). При указании кода 016 заполняется показатель «Наименование юридического лица на английском языке».
страница 1
##
1
В отношении каждого создаваемого в результате реорганизации юридического лица, которое будет осуществлять деятельность после создания
(не прекратится одновременно с созданием при реорганизации с одновременным сочетанием различных ее форм), заполняется раздел 1 настоящего
заявления. Количество частей раздела 1 должно соответствовать количеству юридических лиц, указанному в пункте 2 настоящего заявления.
Нумерация частей раздела 1 начинается с 01.
1
Страница 3 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
Р01
7 2 2 0 1 0 3 9
Наименование юридического лица на английском языке
Сокращенное (при наличии)
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
Полное (при наличии)
1
2
Указывается в случае проставления в пункте 3 раздела 1 настоящего заявления кода 016.
Элементы места нахождения указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном адресном реестре.
1
4. Место нахождения юридического лица
вид
###################
Субъект Российской Федерации
##
код
Муниципальный район – 1 / городской округ – 2 / внутригородская территория города федерального значения – 3 /
муниципальный округ – 4
#
наименование
########################################
вид
###################
Городское поселение – 1 / сельское поселение – 2 / межселенная территория в составе муниципального района – 3 /
внутригородской район городского округа – 4
#
наименование
########################################
Населенный
пункт (город,
деревня, село
и прочее)
###################
##########
вид
наименование
##################################
2
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
страница 2
##
Страница 4 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 0 4 6
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
страница 3
##
5. Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица
вид
###################
Субъект Российской Федерации
##
код
Муниципальный район – 1 / городской округ – 2 / внутригородская территория города федерального значения – 3 /
муниципальный округ – 4
#
наименование
########################################
вид
###################
Городское поселение – 1 / сельское поселение – 2 / межселенная территория в составе муниципального района – 3 /
внутригородской район городского округа – 4
#
наименование
########################################
Населенный
пункт (город,
деревня, село
и прочее)
###################
##########
вид
наименование
##################################
1 Элементы адреса указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном адресном реестре.
1
Элемент
планировоч-
ной структуры
###################
##########
тип
наименование
########################################
########################################
Элемент
улично-
дорожной сети
###################
##########
тип
наименование
########################################
########################################
##########
тип
####################
номер
##########
тип
####################
номер
##########
тип
####################
номер
Здание/
сооружение
(квартира, офис и прочее)
Помещение
в пределах
здания,
сооружения
##########
тип
####################
номер
##########
тип
####################
номер
Помещение
в пределах
квартиры
Страница 5 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 0 5 3
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
страница 4
##
8. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества
Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
Не указывается в случае заполнения пункта 9 настоящего заявления.
Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участников общества с ограниченной ответственностью (количество
голосов, приходящихся на доли участников общества непропорционально размеру этих долей) указываются в соответствующих листах настоящего
заявления, в которых указываются сведения об участниках.
1
2
3
7. Размер уставного капитала – 1 / складочного капитала – 2 / уставного фонда – 3 / паевого фонда – 4
коммерческой организации
#
###############.####
размер
рублей
6. Адрес электронной почты юридического лица
########################################
ОГРН
#############
##########
ИНН
11. Сведения о наличии корпоративного договора
(нужное отметить значением 1)
определяющего объем правомочий участников хозяйственного общества непропорционально размерам
принадлежащих им долей в уставном капитале хозяйственного общества
#
предусматривающего ограничения и условия отчуждения долей (акций)
#
3
номер типового устава
##
вид
10. Если учредительным документом юридического лица предусмотрено, что полномочия выступать от имени
юридического лица предоставлены нескольким лицам, действующим совместно или независимо друг от друга,
указать нужное
1 – лица действуют совместно
2 – лица действуют независимо друг от друга
#
2
Ограничение доступа к сведениям
#
при необходимости проставить значение 1
1
9.
Если
общество
с
ограниченной
ответственностью
будет
действовать
на
основании
типового
устава,
указать
Страница 6 официального бланка
############
КПП
КПП ######## # Стр .###
7 2 2 0 1 0 6 0
Сведения о реорганизуемом юридическом лице
Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
Сведения о юридическом лице, создаваемом при разделении или выделении из состава реорганизуемого юридического лица и одновременно
прекращающемся при реорганизации в форме присоединения, указываются в разделе 2 настоящего заявления.
1
2
2. Форма реорганизации для реорганизуемого юридического лица, участвующего в реорганизации с одновременным
сочетанием различных ее форм
2 – слияние
3 – разделение
4 – выделение
#
ОГРН
#############
##########
ИНН
4. Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица
1
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист А раздела 1 заявления
##
5. Сведения о юридическом лице, создаваемом при разделении или выделении из состава реорганизуемого юридического
лица и одновременно прекращающемся при реорганизации в форме слияния
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
Полное наименование на русском языке
при необходимости проставить значение 1
#
3. Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое лицо
находится в процессе реорганизации
Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
#############
2
1. Сведения о реорганизуемом юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
Страница 7 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 0 7 7
Сведения об участнике/учредителе – юридическом лице
ОГРН
#############
##########
ИНН
1. Участником/учредителем является российское юридическое лицо
2. Участником/учредителем является иностранное юридическое лицо
##########
ИНН (при наличии)
Регистрационный номер ##############################
Код налогоплательщика в стране происхождения или аналог (при наличии)
Сведения о регистрации в стране происхождения
Код страны происхождения
###
1
Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
1
Полное наименование
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
в латинской транскрипции
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
в русской транскрипции
########################################
########################################
##########
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Б раздела 1 заявления
страница 1
##
Страница 8 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 0 8 4
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Б раздела 1 заявления
страница 2
##
3. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном/паевом фонде
Номинальная стоимость доли рублей
###############.####
Размер доли
(для участника общества с ограниченной ответственностью)
/
Проценты
###.###############
Простая дробь
############### ###############
1
4. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной
ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой
доли) 1
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
либо
5. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе
# при необходимости проставить значение 1
2
Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора,
определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им
долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
2
Страница 9 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 0 9 1
Сведения об участнике/учредителе – физическом лице
########################################
########################################
Место рождения
Дата рождения
##.##.####
2. ИНН (при наличии)
############
4. Сведения о рождении
1. Фамилия, имя, отчество на русском языке
1 – мужской
2 – женский
#
3. Пол
5. Гражданство
1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства
#
Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина
###
Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
2
1
2
Фамилия
Отчество
(при наличии)
Имя
##################################
##################################
##################################
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
1
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист В раздела 1 заявления
страница 1
##
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа
Дата выдачи
Серия и номер документа
Код подразделения
Кем выдан
##
#########################
##.##.####
### ###
–
(код)
########################################
########################################
########################################
Страница 10 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 0 7
1 Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора,
определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им долей
в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
8. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном/паевом фонде
Номинальная стоимость доли рублей
###############.####
Размер доли
(для учредителя общества с ограниченной ответственностью)
/
Проценты
###.###############
Простая дробь
############### ###############
9. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной
ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой
доли) 1
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
7. ОГРНИП
(для учредителя полного товарищества или товарищества на вере)
###############
либо
10. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе
#
при необходимости проставить значение 1
2
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист В раздела 1 заявления
страница 2
##
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
Страница 11 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 1 4
Сведения об участнике/учредителе – Российской Федерации,
субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании
1. Участником/учредителем является
#
1 – Российская Федерация
2 – субъект Российской Федерации
3 – муниципальное образование
Для значений 2 и 3 указать код субъекта Российской Федерации
##
Для значения 3 указать наименование муниципального образования
########################################
########################################
########################################
########################################
1 Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора,
определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им
долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
2. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном фонде
Номинальная стоимость доли рублей
###############.####
Размер доли
(для участника общества с ограниченной ответственностью)
/
Проценты
###.###############
Простая дробь
############### ###############
3. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной
ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой
доли) 1
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
либо
#
при необходимости проставить значение 1
2
4. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Г раздела 1 заявления
страница 1
##
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
Страница 12 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 2 1
Фамилия
Отчество
(при наличии)
Имя
##################################
##################################
##################################
########################################
########################################
Место рождения
Дата рождения
##.##.####
5.2. Физическое лицо
Сведения о рождении
ИНН (при наличии)
############
5. От имени участника/учредителя выступает
5.1. Орган государственной власти, орган местного самоуправления, юридическое лицо
ОГРН
#############
##########
ИНН
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа
##
Дата выдачи
Серия и номер документа
Код подразделения
Кем выдан
#########################
##.##.####
(код)
### ###
__
########################################
########################################
########################################
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Г раздела 1 заявления
страница 2
##
########################################
########################################
########################################
########################################
Для органа государственной власти, органа местного самоуправления, не являющихся юридическими лицами,
указать полное наименование
Страница 13 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 3 8
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Д раздела 1 заявления
##
Сведения о паевом инвестиционном фонде, в состав имущества которого
включается доля в уставном капитале создаваемого юридического лица
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
1. Полное название паевого инвестиционного фонда
2. Сведения об управляющей компании, осуществляющей управление паевым инвестиционным фондом
ОГРН
#############
##########
ИНН
Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора,
определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им
долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
3. Доля участника в уставном капитале
Номинальная стоимость доли рублей
###############.####
Размер доли
(для участника общества с ограниченной ответственностью)
/
Проценты
###.###############
Простая дробь
############### ###############
4. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной
ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой
доли) 1
либо
1
5. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе
#
при необходимости проставить значение 1
2
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
Страница 14 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 4 5
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Е раздела 1 заявления
страница 1
Регистрационный номер договора
в реестре нотариальных действий
#########################
Наименование договора
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
Сведения о включении доли в уставном/складочном капитале создаваемого юридического лица
в состав общего имущества участников договора инвестиционного товарищества
1. Индивидуальные признаки договора инвестиционного товарищества
2. Сведения об уполномоченном управляющем товарище – российском юридическом лице
ОГРН
#############
##########
ИНН
Фамилия
Отчество
(при наличии)
Имя
##################################
##################################
##################################
Дата нотариального удостоверения договора
##.##.####
Сведения о нотариусе, удостоверившем договор
############
ИНН
ИНН
##########
3. Сведения об уполномоченном управляющем товарище – иностранном юридическом лице
Сведения об аккредитованном представительстве, через которое иностранное юридическое лицо осуществляет деятельность в
Российской Федерации
Номер записи об аккредитации (НЗА)
в государственном реестре аккредитованных филиалов,
представительств иностранных юридических лиц
###########
##
Страница 15 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 5 2
Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора,
определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им
долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
1
4. Доля участника в уставном/складочном капитале
Номинальная стоимость доли рублей
###############.####
Размер доли
(для участника общества с ограниченной ответственностью)
/
Проценты
###.###############
Простая дробь
############### ###############
5. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной
ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой
доли) 1
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
либо
#
при необходимости проставить значение 1
2
6. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Е раздела 1 заявления
страница 2
##
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
Страница 16 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 6 9
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Ж раздела 1 заявления
страница 1
##
Сведения о лице, имеющем право без доверенности
действовать от имени юридического лица
Фамилия, имя, отчество на русском языке
3. Сведения о физическом лице
Фамилия
Отчество
(при наличии)
Имя
##################################
##################################
##################################
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
ОГРН
#############
##########
ИНН
1. Сведения о российском юридическом лице
ИНН
##########
2. Сведения об иностранном юридическом лице
Сведения об аккредитованном филиале или представительстве, через которое будут осуществляться полномочия лица,
имеющего право без доверенности действовать от имени российского юридического лица
Номер записи об аккредитации (НЗА)
в государственном реестре аккредитованных филиалов,
представительств иностранных юридических лиц
###########
Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
1
2
#
при необходимости проставить значение 1
1
Ограничение доступа к сведениям
#
при необходимости проставить значение 1
1
Ограничение доступа к сведениям
Сведения о рождении
Дата рождения
##.##.####
ИНН (при наличии)
############
1 – мужской
2 – женский
#
Пол
########################################
########################################
Место рождения 2
Страница 17 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 7 6
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист Ж раздела 1 заявления
страница 2
##
########################################
########################################
Должность
ОГРНИП (для управляющего)
###############
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа
Дата выдачи
Серия и номер документа
Код подразделения
Кем выдан
##
#########################
##.##.####
### ###
–
(код)
########################################
########################################
########################################
Гражданство
1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства
#
Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина
###
Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
1
2
1
#
при необходимости проставить значение 1
2
Ограничение доступа к сведениям
Страница 18 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 8 3
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист З раздела 1 заявления
##
Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).
Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
1. Код основного вида деятельности
2. Коды дополнительных видов деятельности
1
1
1
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
##.##.##
Страница 19 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 1 9 0
Сведения о филиале/представительстве
#
1 – филиал
2 – представительство
1.
Доступ к сведениям
#
1 – ограничить
2 – возобновить
1
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист И раздела 1 заявления
страница 1
##
Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
Элементы адреса указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном адресном реестре.
1
2
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
2. Наименование (при наличии)
3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации
вид
###################
Субъект Российской Федерации
##
код
Муниципальный район – 1 / городской округ – 2 / внутригородская территория города федерального значения – 3 муниципальный округ – 4
#
наименование
########################################
вид
###################
Городское поселение – 1 / сельское поселение – 2 / межселенная территория в составе муниципального района – 3 / внутригородской район
городского округа – 4
#
наименование
########################################
2
Населенный
пункт (город,
деревня, село
и прочее)
###################
##########
вид
наименование
##################################
Элемент
планировоч-
ной структуры
###################
##########
тип
наименование
########################################
########################################
Страница 20 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 2 0 6
Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
1
##########
тип
####################
номер
##########
тип
####################
номер
##########
тип
####################
номер
Здание/
сооружение
(квартира, офис и прочее)
Помещение
в пределах
здания,
сооружения
##########
тип
####################
номер
##########
тип
####################
номер
Помещение
в пределах
квартиры
4. Код страны места нахождения за пределами территории Российской Федерации
###
1
Элемент
улично-
дорожной сети
###################
##########
тип
наименование
########################################
########################################
Форма № Р12016
Раздел 1 часть
Лист И раздела 1 заявления
страница 2
##
Страница 21 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 2 1 3
Форма № Р12016
Раздел 2 часть ##
Сведения о реорганизации в форме присоединения
1. Сведения о юридическом лице, реорганизуемом в форме присоединения к нему другого юридического лица,
содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
ОГРН
#############
##########
ИНН
2. Сведения о юридическом лице, реорганизуемом в форме присоединения к другому юридическому лицу, содержащиеся
в Едином государственном реестре юридических лиц
ОГРН
#############
##########
ИНН
Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
#############
Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
#############
В отношении каждого юридического лица, реорганизуемого в форме присоединения к нему другого юридического лица, заполняется раздел 2
настоящего заявления. При необходимости в отношении одного юридического лица, реорганизуемого в форме присоединения к нему другого
юридического лица, заполняется несколько разделов 2 настоящего заявления. Количество частей раздела 2 должно соответствовать количеству
юридических лиц, указанному в пункте 3 настоящего заявления. Нумерация частей раздела 2 начинается с 01.
1
1
Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое лицо находится
в процессе реорганизации
Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое лицо находится
в процессе реорганизации
страница 1
Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица
#
при необходимости проставить значение 1
2
Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
2
Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица
#
при необходимости проставить значение 1
2
3. Сведения о юридическом лице, создаваемом путем реорганизации в форме разделения или выделении и одновременно
прекращающемся при реорганизации в форме присоединения (при реорганизации с сочетанием различных ее форм)
########################################
########################################
########################################
########################################
########################################
Полное наименование на русском языке
Страница 22 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 2 2 0
Форма реорганизации, в результате которой создается юридическое лицо
3 – разделение
4 – выделение
#
Сведения о реорганизуемом в форме разделения или выделения юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном
реестре юридических лиц
ОГРН
#############
##########
ИНН
Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
#############
Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое лицо находится
в процессе реорганизации
Форма № Р12016
Раздел 2 часть ##
страница 2
Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица
#
при необходимости проставить значение 1
1
Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
1
Страница 23 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 2 3 7
Форма № Р12016
Раздел 3
Ограничение доступа к сведениям о юридическом лице
Указываются обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям о юридическом лице
1
Раздел 3 настоящего заявления заполняется в случае указания в пункте 8 раздела 1, пункте 4 листа А, пункте 5 листа Б, пункте 10 листа В, пункте 4
листа Г, пункте 5 листа Д, пункте 6 листа Е, пунктах 1, 2, 3 листа Ж, пункте 1 листа И раздела 1, пунктах 1, 2, 3 раздела 2 настоящего заявления на
необходимость ограничения доступа к сведениям.
1
Страница 24 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 2 4 4
Сведения о заявителе
1. Заявителем является:
#
1 – лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности
2 – лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально
уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления
Фамилия
Отчество
(при наличии)
Имя
##################################
##################################
##################################
########################################
########################################
Место рождения
Дата рождения
##.##.####
2. Сведения о заявителе
ИНН (при наличии)
############
Фамилия, имя, отчество на русском языке
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
Сведения о рождении
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа
Дата выдачи
Серия и номер документа
Код подразделения
Кем выдан
##
#########################
##.##.####
### ###
–
(код)
########################################
########################################
########################################
Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
1
1
Форма № Р12016
Раздел 4
страница 1
Сведения о реорганизуемом юридическом лице, от имени которого уполномочен выступать заявитель
ОГРН
#############
##########
ИНН
Страница 25 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 2 5 1
Форма № Р12016
страница 2
Раздел 4
представленные учредительные документы создаваемых путем реорганизации юридических лиц (в случае, если юридическое
лицо действует на основании устава, утвержденного его учредителями (участниками), или учредительного договора)
соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям к учредительному документу
юридического лица данной организационно-правовой формы; сведения, содержащиеся в этих учредительных документах,
других представленных при государственной регистрации документах и настоящем заявлении, достоверны; представленный
передаточный акт (в случае, если права и обязанности реорганизуемого юридического лица переходят к другим юридическим
лицам на основании передаточного акта) содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам реорганизуемого
юридического лица; кредиторы реорганизуемого юридического лица уведомлены в установленном законодательством
Российской Федерации порядке о реорганизации; в установленных законом случаях вопросы реорганизации юридического
лица согласованы с соответствующими государственными органами и (или) органами местного самоуправления.
Документы, связанные с предоставлением государственной услуги по государственной регистрации юридического лица,
________________________________
3. Заявитель подтверждает, что
____________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (указываются собственноручно) 1
личная подпись заявителя 1
при необходимости проставить значение 1
#
направить по указанному ниже адресу электронной почты
######################################
выдать на бумажном носителе
Номер контактного телефона заявителя
####################
Заявителю известно, что в случае представления в орган, осуществляющий государственную регистрацию юридических лиц,
недостоверных сведений; документов, содержащих заведомо ложные сведения; создания юридического лица через
подставных лиц; представления в орган, осуществляющий государственную регистрацию юридических лиц, данных,
повлекшего внесение в Единый государственный реестр юридических лиц сведений о подставных лицах; предоставления
документа, удостоверяющего личность, или выдачи доверенности, или приобретения документа, удостоверяющего личность,
или использования персональных данных, полученных незаконным путем, если эти действия совершены для внесения в
Единый государственный реестр юридических лиц сведений о подставном лице, заявитель несет ответственность,
установленную законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях или уголовным
законодательством Российской Федерации.
Фамилия, имя, отчество не указываются, личная подпись не ставится в случае направления документов в регистрирующий орган в форме
электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя.
1
Страница 26 официального бланка
ИНН ############
КПП ######### Стр. ###
7 2 2 0 1 2 6 8
Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке.
Отметка проставляется должностным лицом федерального органа исполнительной власти либо Государственной корпорации по атомной энергии
«Росатом», либо Государственной корпорации по космической деятельности «Роскосмос», в ведении которых находятся предприятия и (или)
объекты, по роду деятельности которых создано соответствующее закрытое административно-территориальное образование.
1
2
4. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке
ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя
############
Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является
1 – нотариус
2 – лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
3 – должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия
#
1
Форма № Р12016
Раздел 4
страница 3
5. Отметка о согласовании создания юридического лица с иностранными инвестициями на территории закрытого
административно-территориального образования 2