Обращение работника о выдаче необходимых СИЗ
Пустой бланк — поля для заполнения обозначены в квадратных скобках.
Участники обращения
Кому: [Работодатель и получатель]. От работника: [Работник и трудовая функция].
Дата обращения: [Дата обращения]. Способ связи по обращению: [Способ связи по обращению].
Конкретная нехватка защиты
Прошу обеспечить выдачу необходимых исправных средств индивидуальной защиты за счёт работодателя и рассмотреть необходимость замены повреждённых. Рабочее место и выполняемая работа: [Рабочее место и выполняемая работа]. Наблюдаемая потребность в защите: [Наблюдаемая потребность в защите].
Недостающие или повреждённые СИЗ: [Недостающие или повреждённые СИЗ]. Описываю доступные признаки, а не заключение о соответствии изделия обязательным техническим требованиям. Прошу ответственное лицо проверить фактическое состояние, достаточность защитных свойств и возможность дальнейшего использования до допуска к соответствующей работе.
Проверка норм и выдача
Применимая норма выдачи: [Применимая норма выдачи]. Прошу сопоставить потребность с действующими нормами работодателя, разработанными на основе применимых ЕТН с учётом специальной оценки условий труда и оценки профессиональных рисков. Отсутствие знакомого наименования в старом перечне само по себе не заменяет оценку фактических опасностей.
По статьям 214 и 221 ТК РФ необходимое обеспечение осуществляется работодателем. Прошу организовать приобретение и выдачу предусмотренных СИЗ с подтверждённым соответствием, подходящих по назначению и размеру. Предпочтительная модель или торговая марка работника не объявляется обязательным техническим решением.
Учёт прежнего комплекта
Сведения о прежней выдаче и обращении: [Сведения о прежней выдаче и обращении]. Прошу проверить карточку учёта и фактическое состояние, не отмечая новую выдачу до её совершения. Подпись в обращении не является распиской о получении исправных средств и не подтверждает отсутствие претензий к прежнему комплекту.
Организация осмотра и получения: [Организация осмотра и получения]. При передаче для осмотра прошу различать возврат непригодного изделия и выдачу замены. Если сведения об износе требуют уточнения, сообщу известные условия использования, не выдавая предположение о причине повреждения за установленную вину работника.
Действия до устранения нехватки
Прошу определить необходимые организационные действия до обеспечения защитой и сообщить их через непосредственного руководителя. Обращение не содержит инструкции продолжать опасную операцию без положенных средств и не заменяет обязательные процедуры сообщения об угрозе жизни или здоровью.
Прошу после выдачи обеспечить предусмотренное ознакомление с применением и уходом, а при необходимости обучение практическим навыкам. Перечень операций, режим эксплуатации, ремонт и сроки замены определяются компетентными лицами и документацией, а не этим заявлением; самостоятельно изменять назначение защиты не предлагаю.
Подача и ответ
Прошу зарегистрировать обращение и сообщить его входящий номер. На моём экземпляре при личной подаче прошу отметить фактическую дату получения и лицо, принявшее документ. При иной согласованной форме подачи сохраняю содержание отправления и подтверждение доставки.
Прошу направить письменный ответ по указанному каналу. Если фактические данные расходятся с учётом работодателя, прошу обозначить конкретную позицию и основание расхождения, чтобы вопрос можно было проверить по документам. Подпись __________________ / расшифровка __________________ /.