Заявление о возмещении ущерба личному имуществу работника
Пустой бланк — поля для заполнения обозначены в квадратных скобках.
Участники обращения
Кому: [Работодатель и получатель]. От работника: [Работник и трудовая функция].
Дата обращения: [Дата обращения]. Способ связи по обращению: [Способ связи по обращению].
Требование и конкретная вещь
На основании статьи 235 ТК РФ прошу рассмотреть заявление о возмещении ущерба моему имуществу, причинённого работодателем в описанных обстоятельствах. Повреждённая вещь и принадлежность: [Повреждённая вещь и принадлежность]. Событие и связь с действиями работодателя: [Событие и связь с действиями работодателя].
Наблюдаемый ущерб: [Наблюдаемый ущерб]. Прошу проверить событие, принадлежность вещи и причинную связь с действиями работодателя. Нахождение имущества в помещении работодателя само по себе не описывает механизм повреждения и не доказывает, кто причинил вред. Неизвестные обстоятельства необходимо установить по доступным материалам.
Оценка и выбранное требование
Размер и основание денежной оценки: [Размер и основание денежной оценки]. Статья 235 предусматривает полное возмещение причинённого работодателем ущерба с исчислением размера по рыночным ценам в данной местности на день возмещения. Предварительная сумма в обращении не освобождает от проверки состояния вещи и соответствующей даты оценки.
Выбранный способ возмещения: [Выбранный способ возмещения]. Возмещение в натуре возможно с согласия работника; это заявление не выражает автоматического согласия на любую предложенную вещь, ремонт или удержание стоимости из иных выплат. При предложении натурального возмещения прошу отдельно описать предмет, состояние и условия передачи.
Сохранение доказательств
Доказательства и доступность осмотра: [Доказательства и доступность осмотра]. Прошу организовать осмотр по согласованию и сохранить относимые материалы о перемещении имущества, участниках и состоянии места. При передаче вещи для осмотра прошу оформить её идентификацию, комплектность, состояние и цель передачи, не отмечая ущерб возмещённым до фактического исполнения.
Прошу при необходимости предложить проверяемый способ уточнения стоимости. Покупная цена новой вещи не всегда равна рыночной цене повреждённой вещи с учётом её фактического состояния. Если вывод о невозможности ремонта отсутствует, не выдаю его за заключение специалиста; наблюдения и оценочные документы прилагаются раздельно.
Рассмотрение заявления
Прошу рассмотреть поступившее заявление и принять соответствующее решение в десятидневный срок со дня поступления, предусмотренный статьёй 235 ТК РФ. Этот срок относится к рассмотрению и решению, а не является обещанием перечисления любой заявленной суммы в течение десяти дней. Прошу сообщить мотивированный результат и согласованный порядок исполнения.
При несогласии с решением или неполучении ответа в установленный срок сохраняется возможность обратиться в суд. Подписывая заявление, не подтверждаю полный расчёт, не отказываюсь от проверки размера ущерба и не включаю в сумму моральный вред, вред здоровью либо плату за обычное использование личного имущества в работе.
Подача и ответ
Прошу зарегистрировать обращение и сообщить его входящий номер. На моём экземпляре при личной подаче прошу отметить фактическую дату получения и лицо, принявшее документ. При иной согласованной форме подачи сохраняю содержание отправления и подтверждение доставки.
Прошу направить письменный ответ по указанному каналу. Если фактические данные расходятся с учётом работодателя, прошу обозначить конкретную позицию и основание расхождения, чтобы вопрос можно было проверить по документам. Подпись __________________ / расшифровка __________________ /.