АКТ
о расследовании обстоятельств происшествия, предполагающего гибель
работника в результате несчастного случая
1. Дата и примерное время происшествия
(число, месяц, год и время происшествия,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование обстоятельств происшествия
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
Код 3.05.
5.3. Дата рождения
Код 3.06.
5.4. Профессиональный статус
Код 3.12.
5.5. Статус занятости
Код 3.13.
5.6. Профессия (должность)
Код 3.14.
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
, в том числе в данной организации
Код 3.07.
(число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
на иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие
(число, месяц, год)
6.3. Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась»)
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось»)
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие:
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие:
7.1. Место происшествия:
(предположительное место происшествия)
8. Обстоятельства происшествия:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию, описание событий
и действий других лиц до происшествия, другие сведения,
установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия)
9. Выводы комиссии:
(предполагаемые (возможные) причины происшествия и виновные в этом лица)
Подписи лиц, проводивших расследование обстоятельств происшествия:
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)