Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)
Медицинская документация Учетная форма N 315-1/у
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "11" апреля 2025 г. N 196н
Медицинское заключение
о характере полученных повреждений здоровья в результате
несчастного случая на производстве и степени их тяжести
Выдано ____________________________________________________________________
(наименование организации (индивидуального предпринимателя),
работодателя - физического лица, не являющегося индивидуальным
предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается
медицинское заключение)
о том, что пострадавший (пострадавшая) ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(при наличии), возраст, занимаемая должность (профессия) пострадавшего)
поступил в ________________________________________________________________
(наименование медицинской организации,
___________________________________________________________________________
ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время
поступления (обращения)
Диагноз и код диагноза по международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем ________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера и локализации)
По степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на
производстве повреждение относится к категории ____________________________
___________________________________________________________________________
(указать степень тяжести повреждения здоровья:
___________________________________________________________________________
тяжелая, легкая, нужное - вписать)
Дата выдачи медицинского заключения: число __ месяц _____________ год ____.
Руководитель медицинской организации (уполномоченное должностное лицо)
(подпись, усиленная квалифицированная электронная подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. медицинской организации
(при наличии)