Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)
Медицинская документация Учетная форма N 316-1/у
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "11" апреля 2025 г. N 196н
Медицинское заключение
об установлении заключительного диагноза пострадавшего
в результате несчастного случая на производстве
Выдана ____________________________________________________________________
(наименование организации (индивидуального предпринимателя),
работодателя - физического лица, не являющегося индивидуальным
предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается
медицинское заключение)
о том, что пострадавшему (пострадавшей) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год
рождения, занимаемая должность (профессия) пострадавшего)
оказывалась медицинская помощь ____________________________________________
(наименование медицинской организации,
__________________________________________________________________________:
ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший)
в период с "__" ______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
по поводу _________________________________________________________________
(указать повреждения здоровья, полученные в результате
___________________________________________________________________________
несчастного случая на производстве, и коды диагнозов
по международной статистической классификации болезней
и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ)
___________________________________________________________________________
Заключительный диагноз (код по МКБ) пострадавшего от несчастного случая на
производстве ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера и локализации)
По степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на
производстве повреждение относится к категории ____________________________
___________________________________________________________________________
(указать степень тяжести повреждения здоровья:
___________________________________________________________________________
тяжелая, легкая, нужное - вписать)
Дата выдачи медицинского заключения: число __ месяц _____________ год ____.
Руководитель медицинской организации (уполномоченное должностное лицо)
(подпись, усиленная квалифицированная электронная подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. медицинской организации
(при наличии)