Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 апреля 2025 г. N 258н
Наименование медицинской организации Основной государственный регистрационный номер ________________________________
Медицинская документация
Учетная форма N 001-ПЗ/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 апреля 2025 г. N 258н
Адрес
Лицензия
Медицинское заключение
о наличии или об отсутствии профессионального заболевания
(нужное подчеркнуть)
от "__" ___________ 20__ г. N ___________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: ___________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения работника (число, месяц, год): "__" _________________ ____ г.
Номер полиса обязательного медицинского страхования и (или) номер договора
(полиса) добровольного медицинского страхования работника (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета работника (при наличии)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания) работника (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование работодателя (при наличии): __________________________________
___________________________________________________________________________
Профессия, в отношении которой устанавливается наличие
причинно-следственной связи с заболеванием, и должность работника
___________________________________________________________________________
Вредный (вредные) и (или) опасный (опасные) производственный
(производственные) фактор (факторы), присутствующий (присутствующие) при
осуществлении профессиональной деятельности работника, в отношении которого
(которых) устанавливается наличие причинно-следственной связи с
заболеванием (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника
от "__" ____________ 20__ г. N __________
Предварительный диагноз профессионального заболевания работника, в
отношении которого проведена экспертиза связи заболевания с профессией (с
указанием кода по Международной статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключительный диагноз профессионального заболевания (с указанием кода
МКБ):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие заболевания (с указанием кодов по МКБ): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии
(подпись)
(фамилия и инициалы)
М.П.
Члены врачебной комиссии:
(подпись)
(фамилия и инициалы)
(подпись)
(фамилия и инициалы)
(подпись)
(фамилия и инициалы)
(подпись)
(фамилия и инициалы)