Приложение 2
Форма
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
1. ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
СНИЛС _________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ______________________________________
__________________________________________________________________,
Дата рождения _________________________________________________
Пол:
муж.;
жен.;
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
2. Представитель:
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания <*> ____________________________________
__________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <*> _________________________________
_________________________________________________________________,
юридический адрес организации <*> __________________________________
__________________________________________________________________,
место нахождения организации <*> __________________________________
__________________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории
__________________________________________________________________
(категория лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом _______________________________
(дата, №, наименование соответствующего Федерального закона)
4. Данные о членах семьи Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы (заполняются как Героями, так и членом семьи, обращающимся за ежемесячной денежной выплатой)
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год рождения
Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление ежемесячной денежной выплаты:
Наименование правоустанавливающего документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
6. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать
территориальный орган СФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.
В случае получения излишних сумм ежемесячной денежной выплаты в связи с несообщением о наступлении вышеуказанных обстоятельств обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при условии отказа от льгот, предусмотренных:
- статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. № 4301-1 «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы» <1> (далее - Закон Российской Федерации от 15 января 1993 г. № 4301-1) (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;
- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. № 4301-1 (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы.
- статьями 2 - 6 Федерального закона от 9 января 1997 г. № 5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы» (за исключением льгот, предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного Федерального закона) для Героев Социалистического Труда, Героев Труда Российской Федерации и полных кавалеров ордена Трудовой Славы.
7. Контактный телефон _______________________________;
8. Адрес электронной почты: _________________________;
9. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу
информировать:
меня лично моего представителя
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
Через Единый портал государственных
и муниципальных услуг
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
на адрес электронной почты _____________________________________________________________ (указать адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
__________________________________________________________________
(указать абонентский номер)
10. Прошу доставить ежемесячную денежную выплату:
мне лично, представителю;
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
через организацию федеральной почтовой связи
путем вручения в кассе организации,
путем вручения на дому.
Прошу неполученные в текущем месяце суммы ежемесячной денежной выплаты в организации федеральной почтовой связи перечислить на счет в кредитной организации;
(сделать дополнительно отметку о доставке через кредитную организацию, указать наименование кредитной организации и номер счета получателя)
через кредитную организацию_________________________________________
(наименование кредитной организации)
на счет _______________________________________________________________.
(номер счета получателя)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное).
11. В случае если с организацией, выбранной мной для доставки ежемесячной денежной выплаты, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ
«О страховых пенсиях», до заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять ежемесячную денежную выплату через:
_____________________________________________________________________________
( наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
счет _______________________________________________.
(указывается в случае выбора кредитной организации)
Дата
Подпись заявителя
Расписка-уведомление
Заявление и документы
от гр.
________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
принял
Дата приема заявления
Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы от гр. ________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
принял
Дата приема заявления
Подпись специалиста
--------------------------------
<1> ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 7, ст. 247, Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, № 23, ст. 2909.
<2> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 7, ст. 247, Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, № 23, ст. 2909.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 3, ст. 349; 2019, № 23, ст. 2909.
<4> Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставления иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган СФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.
<*> Не более 20 символов.
Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2021, N 13, ст. 2139.
2